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双平面截骨加自体骨软骨移植治疗距骨骨软骨损伤合并距骨囊肿的临床效果

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中华外科杂志 2020年第3期58卷 220-224页

作者：尼加提·阿不力米提周开磊李纲刘阳曹力新疆医科大学第一附属医院骨科中心乌鲁木齐830054

目的探讨内踝双平面截骨加自体骨软骨移植治疗内侧距骨骨软骨损伤合并距骨囊肿的临床效果。方法回顾性分析2015年12月至2018年12月于新疆医科大学第一附属医院骨科中心行双平面截骨加自体骨软骨移植治疗的25例内侧距骨骨软骨损伤合并距... 详细信息

目的探讨内踝双平面截骨加自体骨软骨移植治疗内侧距骨骨软骨损伤合并距骨囊肿的临床效果。方法回顾性分析2015年12月至2018年12月于新疆医科大学第一附属医院骨科中心行双平面截骨加自体骨软骨移植治疗的25例内侧距骨骨软骨损伤合并距骨囊肿患者的临床资料。男性21例,女性4例,年龄36.5岁(范围:21~47岁)。所有患者于关节镜下评估软骨损伤范围及深度,Outerbridge分级为Ⅱ~Ⅳ度。手术经内踝前内侧切口,行内踝双平面截骨,下翻截骨块显露软骨损伤部位,完整切除异常软骨,使用刮勺彻底切除硬化囊壁,将来自同侧膝关节健康软骨移植至距骨软骨损伤区。收集患者术前及末次随访时的视觉模拟评分(VAS)、美国足踝外科协会踝-后足评分(AOFAS-AH)、Karlsson-Peterson踝关节评分、膝关节Lysholm评分,记录并发症情况及影像学检查结果。数据分析采用配对样本t检验。结果25例患者均获得随访,随访时间25.6个月(范围:12~36个月)。患者术后踝关节疼痛及功能情况明显改善,VAS由术前的(6.5±1.3)分降至术后的(1.9±1.3)分(t=8.13,P=0.00);AOFAS-AH评分由术前的(62.4±3.3)分升至术后的(88.0±2.4)分(t=-31.51,P=0.00);Karlsson-Peterson踝关节评分由术前的(59.8±2.7)分升至术后的(85.2±3.5)分(t=-25.50,P=0.00),差异均有统计学意义。膝关节Lysholm功能评分术前为(92.5±1.3)分,术后为(92.0±1.3)分,差异无统计学意义(t=1.93,P=0.065)。随访中无感染、移植软骨坏死、囊肿残留、截骨端不愈合、供区持续疼痛等并发症发生。结论双平面截骨加同侧膝关节自体骨软骨移植治疗骨软骨损伤合并距骨囊肿的临床效果满意,可明显缓解患者踝关节疼痛并改善踝关节功能。

关键词：移植,自体距骨骨囊肿骨软骨损伤截骨术

两种小鼠膝关节骨软骨损伤模型制备方法比较研究

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中国修复重建外科杂志 2021年第7期35卷 862-867页

作者：刘欢丁其瑞马成秦豪男魏易凡任永信南京医科大学第一附属医院骨科南京210000 南京医科大学附属淮安第一医院骨科江苏淮安223300

目的通过与注射器针头造模方法比较,观察钨钢麻花钻头制备小鼠膝关节骨软骨损伤模型效果,以期为骨软骨损伤研究提供合适的动物模型制备方法。方法75只2月龄雄性C57BL/6小鼠随机分为3组(n=25),A组采用注射器针头、B组采用钨钢麻花钻头制... 详细信息

目的通过与注射器针头造模方法比较,观察钨钢麻花钻头制备小鼠膝关节骨软骨损伤模型效果,以期为骨软骨损伤研究提供合适的动物模型制备方法。方法75只2月龄雄性C57BL/6小鼠随机分为3组(n=25),A组采用注射器针头、B组采用钨钢麻花钻头制备右后肢膝关节骨软骨损伤模型,C组为假手术组。术后观察小鼠一般情况,分别于造模后1 d及1、2、4、8周取材,常规行HE染色观察,并测量A、B组1 d时损伤部位深度、宽度、横截面积,计算损伤部位深度占关节软骨厚度的百分比(深度/厚度);取8周切片分别行甲苯胺蓝染色以及Ⅱ型胶原免疫组织化学染色,采用国际软骨研究协会(ICRS)评分标准评价A、B组骨软骨损伤愈合情况。结果所有小鼠均存活至实验完成。HE染色示C组为正常软骨形态。造模后1 d,A组损伤仅突破软骨层达软骨下骨,未进入骨髓腔;B组损伤已达骨髓腔。A组损伤部位深度、宽度、横截面积和深度/厚度均小于B组(P损伤部位均未见明显组织填充,至8周时未见甲苯胺蓝着色以及Ⅱ型胶原表达;而B组损伤部位随时间延长已逐渐被组织填充,8周时见甲苯胺蓝着色及Ⅱ型胶原表达。8周时A组ICRS评分为(8.2±1.3)分,低于B组的(13.6±0.9)分,差异有统计学意义(t=-7.637,P=0.000)。结论相对于注射器针头造模方法,钨钢麻花钻头可突破软骨下骨进入骨髓腔,软骨损伤能自发愈合,是一种更好的小鼠膝关节骨软骨损伤模型制备方法。

关键词：骨软骨损伤动物模型钨钢麻花钻头小鼠

去白细胞富血小板血浆对距骨骨软骨损伤的疗效及机制研究

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中国修复重建外科杂志 2019年第5期33卷 555-562页

作者：位付涛王振中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院关节外科郑州450000 中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院骨外科郑州450000

目的探讨去白细胞富血小板血浆(pure platelet-rich plasma,P-PRP)对距骨骨软骨损伤的治疗效果及机制。方法将2014年1月—2017年10月收治的符合选择标准的36例距骨骨软骨损伤患者,按随机数字表法随机分为对照组(A组)、富白细胞PRP(leuko... 详细信息

目的探讨去白细胞富血小板血浆(pure platelet-rich plasma,P-PRP)对距骨骨软骨损伤的治疗效果及机制。方法将2014年1月—2017年10月收治的符合选择标准的36例距骨骨软骨损伤患者,按随机数字表法随机分为对照组(A组)、富白细胞PRP(leukocyte PRP,L-PRP)组(B组)、P-PRP组(C组),每组12例。3组患者性别、年龄、病程、Hepple分型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。B、C组分别于植骨处注射2.5 mL L-PRP和P-PRP,A组不注射任何药物。术前和术后3、6、12个月采用美国矫形足踝协会(AOFAS)踝-后足评分和疼痛视觉模拟评分(VAS)评价疗效。P-PRP治疗机制研究:将MC3T3-E1细胞随机分为对照组(A组)、L-PRP组(B组)、P-PRP组(C组),B、C组分别用含5%L-PRP或P-PRP的培养液进行培养,A组用相同含量PBS培养。采用MTT法检测细胞增殖情况,ELISA法检测上清液基质金属蛋白酶9(matrix metalloprotein 9,MMP-9)蛋白含量,测定细胞ALP活性,实时荧光定量PCR(real-time fluorescence quantitative PCR,qRT-PCR)检测细胞中骨桥蛋白(osteopontin,OPN)、Ⅰ型胶原和MMP-9 mRNA的表达,Western blot检测上清液MMP-9和细胞中磷脂酰肌醇3激酶(phosphoinositide 3-kinase,PI3K)、磷酸化蛋白激酶B(phosphorylated protein kinase B,pAKT)、磷酸化c-Jun(phosphorylated c-Jun,p-c-Jun)蛋白表达。结果各组患者均获随访,随访时间13～25个月,平均18个月。无伤口感染、内固定失效等并发症发生。MRI检查示,术前各组损伤程度相似,术后6个月各组均获康复,且C组优于A、B组。术后各时间点各组AOFAS评分和VAS评分均较术前显著改善(P0.05)。P-PRP治疗机制研究:C组细胞增殖吸光度(A)值、ALP活性、OPN和Ⅰ型胶原mRNA相对表达量显著大于A、B组,B组大于A组,差异均有统计学意义(P0.05)。结论 P-PRP对距骨骨软骨损伤的治疗效果优于L-PRP,可能与抑制成骨细胞中PI3K/AKT/AP-1信号通路的激活,从而降低MMP-9的分泌有关。

关键词：去白细胞富血小板血浆富白细胞富血小板血浆距骨骨软骨损伤成骨细胞

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膝关节骨软骨损伤评估及治疗方法

中国修复重建外科杂志 2019年第11期33卷 1384-1388页

作者：王辉李箭邹宏沈建平张妍李剑峰龚双全绵阳市骨科医院膝关节科四川绵阳621000 四川大学华西医院骨科运动医学中心成都610041

目的探讨膝关节骨软骨损伤评估、治疗方法以及疗效。方法2010年1月—2016年1月,收治17例膝关节骨软骨损伤患者。男2例,女15例;年龄15~33岁,平均19.3岁。致伤原因:扭伤14例,膝关节过伸、内翻暴力致伤3例。骨软骨骨折部位:髌骨8例,股骨外... 详细信息

目的探讨膝关节骨软骨损伤评估、治疗方法以及疗效。方法2010年1月—2016年1月,收治17例膝关节骨软骨损伤患者。男2例,女15例;年龄15~33岁,平均19.3岁。致伤原因:扭伤14例,膝关节过伸、内翻暴力致伤3例。骨软骨骨折部位:髌骨8例,股骨外髁4例,股骨内髁1例,胫骨平台4例。新鲜骨折15例,陈旧性骨折2例。术前膝关节Lysholm评分为(31.6±2.3)分。14例骨软骨骨折切开复位后,根据骨质情况分别选择可吸收棒(9例)、可吸收软骨钉(3例)或可吸收缝线(2例)固定;3例骨块位于胫骨内侧平台边缘非负重区直接取出。结果术后1例发生切口脂肪液化,再次清创后愈合;其余患者切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访,随访时间6个月~2年,平均13个月。14例行内固定患者中,13例骨折愈合良好,1例髌骨骨软骨骨折未愈合;3例非负重区骨软骨取出患者,随访期间未见膝关节内侧关节间隙变窄及创伤性关节炎发生。术后1年,膝关节Lysholm评分为(91.3±1.1)分,较术前明显改善(t=7.136,P=0.001)。结论对于膝关节骨软骨损伤,骨软骨骨块带有全层松质骨时可选择切开复位内固定,带点状松质骨时可直接取出。

关键词：膝关节骨软骨损伤内固定

自体骨膜—骨复合体移植治疗骨软骨损伤的临床疗效观察及动物模型研究

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自体骨膜—骨复合体移植治疗骨软骨损伤的临床疗效观察及动物模型...

作者：唐尧中国人民解放军陆军军医大学

学位级别：硕士

研究背景距骨骨软骨损伤(Osteochondral lesions of the talus,OLTs)是累及关节软骨和软骨下骨的常见运动损伤,是运动医学领域面临的难题之一。超过50%踝关节扭伤或踝关节骨折中均合并不同程度的骨软骨损伤[1,2]。Berndt和Harty[3]首次... 详细信息

研究背景距骨骨软骨损伤(Osteochondral lesions of the talus,OLTs)是累及关节软骨和软骨下骨的常见运动损伤,是运动医学领域面临的难题之一。超过50%踝关节扭伤或踝关节骨折中均合并不同程度的骨软骨损伤[1,2]。Berndt和Harty[3]首次基于X线表现将OLTs分成4型,Hepple等[4]在此分型基础上把合并有软骨下骨囊性变的OLTs定义为HeppleⅤ型。部分OLTs表现为持续进展的过程,即软骨和软骨下骨板完整性的破坏可能引起关节液渗入和囊性变形成,由于软骨下骨为关节软骨提供营养支持和力学支撑,病变范围不断增大的囊性变可导致软骨剥脱,最终可能发展成骨关节炎甚至距骨塌陷[1,5]。严重影响患者正常生活及运动功能。对于部分OLTs,保守效果不佳,需要手术治疗。目前手术治疗效果不一,术式选择存在一定的争议。以微骨折[6]为代表的软骨修复技术是目前的一线治疗方式,其优点是创伤小、恢复快。但该手术效果与病变的程度密切相关,不适用于病灶直径大于10mm,深度大于5mm以及HeppleⅤ型OLTs。自体骨软骨移植术(autologous osteochondral transplantation,OAT)[7]是一种骨软骨替代技术,可以同时重建关节软骨和软骨下骨。该术式适用于病变范围较大的HeppleⅤ型OLTs。但由于需要从膝关节获取移植物,术后供区疼痛发生率较高。近期的研究表明,OAT术后供区疼痛发症率高达10%到54.5%[9-11]。以自体软骨细胞移植(autologous chondrocyte implantation,ACI)[8]为代表的软骨再生技术通过体外培养、扩增等方式可显著减少自体软骨获取量,从而有效降低供区并发症率。但技术要求高、价格昂贵以及伦理限制等因素使得此类技术短期内难以广泛应用于临床[12]。因此,骨软骨损伤的有效修复仍是运动医学和骨科学领域面临的难题,特别是针对软骨损伤面积较大的HeppleⅤ期OLTs,尚需探讨一种安全、有效、可行性高的手术方式。骨膜作为一种可移植组织,具有修复软骨损伤潜能。研究表明骨膜内存在骨膜干细胞,该细胞被证实位于分化的顶端,具有成骨和成软骨双重特性[13-15]。Niedermann[16]首次报道了应用游离骨膜治疗膝关节软骨损伤的临床和二次关节镜探查结果,并证实骨膜在修复软骨损伤中的作用。然而,术后临床随访提示游离骨膜移植存在多种弊端,包括无法修复软骨下骨的囊性病变、需要额外固定、移植后存活率较低且容易脱落等。骨膜-骨复合体移植作为一种骨膜移植的改进方式,对解决以上问题具有很强的理论可行性。首先,该方式无需额外固定,依靠移植物与受区间骨-骨界面崁合作用和骨膜与骨之间的天然纤维连接作用可实现和维持移植后骨膜的稳定性。第二,移植物下方的骨组织为骨膜提供营养支持,提升移植物的存活率。第三,骨膜骨复合体体可同时修复关节软骨和软骨下骨,适用于HeppleⅤ型骨软骨损伤[14-15]。本项目组在前期的研究基础上,设计了自体胫骨骨膜-骨复合体移植(Autologous tibial Osteoperiosteal transplantation,ATOPT)治疗HeppleⅤ型距骨骨软骨损伤。但由于应用时间相对较短,现有的研究存在以下问题:1、目前缺乏足够的临床数据支撑证明该术式的有效性;2、对于距骨肩部的骨软骨损伤,传统的骨膜-骨复合体移植难以重建距骨表面曲率;3、缺乏大动物试验验证移植后再生组织的组织学性质。基于上述问题,本研究将从以下三个方面开展相关研究;第一,通过术后随访评价ATOPT治疗HeppleⅤ型距骨骨软骨损伤的临床效果。第二,对传统ATPOT术式进行改良(包括手术器械和手术方式)以提升移植物的完整性和距骨匹配度,为距骨肩部骨软骨损伤提供最优的治疗。第三,通过构建大动物骨软骨损伤模型,从组织学角度验证自体胫骨骨膜-骨复合体移植术后的再生组织性质。第一部分:自体骨膜-骨复合体移植治疗HeppleⅤ型距骨骨软骨损伤的临床疗效分析1.1目的通过临床功能评分、影像学结果、二次关节镜探查评价术后的临床疗效和软骨修复情况。1.2资料和方法回顾性分析在2011年10月至2019年1月于陆军军医大学第一附属医院运动医学中心接受自体胫骨骨膜-骨复合体移植的Hepple V型OLTs患者。比较术前、术后的功能评分、影像学结果,通过术后二次关节镜探查,评价临床效果和移植区表面的软骨修复情况。1.3结果1.3.1临床功能评估结果本研究纳入患者30例,其中男19例,女11例,年龄153岁,平均(40.2±11.3)岁。随访时间为2-10年,病变均位于内侧。FAOS分由术前53.5±6.2分增至末次随访88.4±6.6分(p<0.001),AOFAS从术前61.6±8.2提升到末次随访90.8±6.8(p<0.001),VAS评分由从术前4.3±0.2分下

关键词：距骨骨软骨损伤骨膜骨移植关节软骨

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距骨骨软骨损伤的外科治疗进展

中国修复重建外科杂志 2024年第3期38卷 373-379页

作者：蒋宁徐桂军李浩民杨锦明王佳申琳曾宪铁天津市天津医院足踝二病区天津300211 天津中医药大学研究生院天津301617

目的总结距骨骨软骨损伤(osteochondral lesion of talus,OLT)外科治疗方法,为临床治疗提供参考。方法广泛查阅国内外近年相关研究文献,总结OLT各外科治疗方法的优势和局限性。结果目前治疗OLT的手术方式较多,均能获得良好疗效,但也... 详细信息

目的总结距骨骨软骨损伤(osteochondral lesion of talus,OLT)外科治疗方法,为临床治疗提供参考。方法广泛查阅国内外近年相关研究文献,总结OLT各外科治疗方法的优势和局限性。结果目前治疗OLT的手术方式较多,均能获得良好疗效,但也各有利弊。骨髓刺激术治疗损伤直径骨软骨移植(autologous osteochondral transplantation,AOT)、同种异体骨软骨移植(osteochondral allograft transplantation,OAT)适用于损伤面积较大并伴有软骨下骨囊变的OLT,然而骨与骨之间不完全解剖匹配可能会形成新的软骨下骨囊变,其中AOT还存在供体部位并发症问题。与AOT、OAT不同,同种异体幼年软骨微粒移植无需进行额外截骨术,且幼年软骨能向软骨缺损部位输送有活力的软骨细胞,修复组织能力优于成年软骨。细胞移植术治疗OLT可取得满意疗效,但存在需两次手术、价格昂贵等问题。自体基质诱导软骨形成技术治疗原发性及非原发性OLT、大面积病变和伴有软骨下骨囊变的OLT都表现出满意效果,但目前相关研究较少且大多质量不高。生物制剂辅助治疗是治疗OLT的新方式,但疗效缺少高质量研究支持,对比传统治疗手段也未显现出明显优势。结论 OLT外科治疗方法的选择不仅取决于其性质、大小、形态,还应考虑医疗技术水平以及患者接受程度、经济状况等因素,以提供个性化治疗。

关键词：距骨骨软骨损伤外科治疗

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膝关节骨软骨损伤的治疗策略

中国修复重建外科杂志 2014年第1期28卷 113-118页

作者：王永成袁雪凌汪爱媛彭江卢世璧解放军总医院全军骨科研究所北京100853

目的综述膝关节骨软骨损伤的治疗现状。方法广泛查阅近年国内外与膝关节骨软骨损伤治疗相关的文献,并进行总结分析。结果骨软骨损伤同时损害关节软骨和底层的软骨下骨,不同病因引起的骨软骨损伤病变的治疗方法不同,主要包括临床传统治... 详细信息

目的综述膝关节骨软骨损伤的治疗现状。方法广泛查阅近年国内外与膝关节骨软骨损伤治疗相关的文献,并进行总结分析。结果骨软骨损伤同时损害关节软骨和底层的软骨下骨,不同病因引起的骨软骨损伤病变的治疗方法不同,主要包括临床传统治疗方法和组织工程策略。目前临床治疗效果仍不确切,采用组织工程技术可再生骨、软骨及骨-软骨界面,有效恢复软骨及软骨下骨的正常功能和力学特性。结论骨软骨损伤的治疗仍是骨科巨大挑战,其治疗策略应将软骨及软骨下骨作为不可分割的复合功能单元综合研究,为骨软骨损伤的治疗提供最佳解决方案。

关键词：骨软骨损伤关节软骨软骨下骨骨软骨组织工程

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距骨骨软骨损伤的诊断与治疗研究进展

中国运动医学杂志 2019年第4期38卷 336-342页

作者：邓恩史尉利郭秦炜北京大学第三医院运动医学研究所北京100191

距骨骨软骨损伤(osteochondral lesions of the talus,OLT)是指在创伤或非创伤性因素作用下,距骨滑车局限性关节软骨剥脱,通常累及深部软骨下骨损伤,并往往引发关节疼痛、积液肿胀等症状,严重者可致关节功能障碍的踝关节疾病。病变通常... 详细信息

距骨骨软骨损伤(osteochondral lesions of the talus,OLT)是指在创伤或非创伤性因素作用下,距骨滑车局限性关节软骨剥脱,通常累及深部软骨下骨损伤,并往往引发关节疼痛、积液肿胀等症状,严重者可致关节功能障碍的踝关节疾病。病变通常与踝关节扭伤及骨折等创伤性因素相关,因此大部分患者有踝关节扭伤或不稳定病史,而非创伤性因素也已被报道可导致该病变。X线、计算机断层扫描(computed tomography,CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、锝-99m骨扫描、单光子发射计算机断层成像术(single-photon emission computed tomography,SPECT)及关节镜均已被用于诊断该疾病。保守治疗多用于骨软骨块无移位的儿童患者,疗效尚可,对于成人效果多不佳。多种手术方式如关节镜下病灶清理、微骨折及钻孔术、骨软骨块复位内固定术、自体或异体骨软骨移植术、自体软骨细胞移植术、自体骨-骨膜移植术、关节腔内注射生物附加物技术、组织工程技术等均已被大量文献报道,并取得良好的临床疗效。

关键词：距骨骨软骨损伤诊断治疗

距骨骨软骨损伤的流行病学特点、影像学及关节镜下表现

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中国运动医学杂志 2019年第2期38卷 85-91页

作者：史尉利郭秦炜陈临新赵峰谢兴江东焦晨胡跃林北京大学第三医院运动医学研究所北京市运动医学关节伤病重点实验室北京100191

目的:分析踝关节距骨骨软骨损伤的流行病学特点,X线及MRI上的影像学表现,包括病灶位置、大小、分布,并根据关节镜下的表现进行分级。方法:对我科2010年1月到2015年1月期间经关节镜检查确诊为距骨骨软骨损伤的412例病例的临床资料进行回... 详细信息

目的:分析踝关节距骨骨软骨损伤的流行病学特点,X线及MRI上的影像学表现,包括病灶位置、大小、分布,并根据关节镜下的表现进行分级。方法:对我科2010年1月到2015年1月期间经关节镜检查确诊为距骨骨软骨损伤的412例病例的临床资料进行回顾性分析研究。所有研究对象均行踝关节镜检查,并且术前均进行了踝关节正侧位X线及MRI检查。分别根据Loomer改良标准及Hepple标准进行影像学分型,依据Cheng的关节镜分级标准进行关节镜下病灶分级。在PACS系统上应用测量软件工具分析距骨骨软骨损伤的影像学特点,确定病灶位置,测量其前后径、左右径及深度。结果:本研究412例患者平均年龄35.5岁,其中20～40岁患者占76.9%,男性所占比率(n=298,67.5%)高于女性(n=113,32.5%);366例(88.9%)有外伤史,并以内翻伤最多见(n=246例,59.7%)。X线片上188例有阳性发现,Ⅴ型为31例。412例经MRI检查发现411处损伤(14例有2处病灶,15例经关节镜确诊的病灶MRI上未发现)。根据Hepple’s MRI分型:Ⅰ型13例,Ⅱ型161例,Ⅲ型93例,Ⅳ型37例,Ⅴ型107例。在MRI冠状位上,314例病灶位于内侧,97例病灶位于外侧。在MRI矢状位上,59例病灶位于前部,254例位于中部,87例位于后部,8例为前中后区域均有,3例为中后区域均有。在MRI上按六分区法统计,内中侧最多,为229例(55.7%);其次为内后侧,53例(12.9%);外前侧和外中侧分别为41例(10%)、38例(9.3%)。PACS系统上测量:病损前后径10.5±3.9 mm,左右径9.5±3.4 mm;深度8.0±3.8 mm;314例内侧组和97例外侧组病灶大小的差异无统计学意义;107例Ⅴ型病灶的前后径为13.3±3.7 mm、左右径为11.4±3.1 mm,差异有统计学意义(t=5.252,P骨骨软骨损伤的病例关节镜下分级:C级26例、D级73例、E级7例、F级1例。结论:距骨骨软骨损伤多发生于中青年人,男性多于女性;原因多为外伤所致,尤其对于外侧损伤,外伤更是最主要的致病因素。X线检查可以作为初步检查工具,进一步确诊需要行MRI检查;MRI显示病损多位于内侧中部及外侧前中部,可能与受伤机制有关,内外侧病损的大小无明显差别;Hepple Ⅴ型距骨骨软骨损伤则表现为前后径大于左右径的椭圆形。关节镜目前作为诊断金标准,镜下表现以C、D级为主。

关键词：距骨骨软骨损伤核磁共振 Hepple V型关节镜