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肝癌切除术联合肝动脉化疗栓塞术对中期肝癌的临床疗效及相关影响因素分析

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肝癌切除术联合肝动脉化疗栓塞术对中期肝癌的临床疗效及相关影响...

作者：尤旷逸苏州大学

学位级别：硕士

背景:目前临床上最为广泛应用的巴塞罗那分期(Barcelona Clinic Liver Cancer,BCLC)对于中期肝癌患者标准推荐的治疗方式为肝动脉化疗栓塞术(TACE),但是单一 TACE手术疗效仍不够理想,有着一定的局限性。同时,随着外科断肝技术和器械的... 详细信息

背景:目前临床上最为广泛应用的巴塞罗那分期(Barcelona Clinic Liver Cancer,BCLC)对于中期肝癌患者标准推荐的治疗方式为肝动脉化疗栓塞术(TACE),但是单一 TACE手术疗效仍不够理想,有着一定的局限性。同时,随着外科断肝技术和器械的不断改进,可使肝切除所需的时间缩短,手术的切除率不断提高,患者术后并发症也大为降低,手术的适应症也处在不断扩展。不少研究报道在中期的肝细胞肝癌中,手术切除肿瘤相对于TACE术会导致更好生存获益。但目前国内外尚缺乏对于肝癌切除术联合TACE对中期肝癌的临床疗效的研究报道。肝癌切除术后辅助TACE治疗对于中期肝癌患者能否取得较单纯肝切除术或单TACE更好的疗效尚待研究。目的:本研究选取巴塞罗那分期(BCLC)分期为中期(B期)的肝细胞癌的患者作为研究对象,比较分析了肝癌切除术联合经肝动脉化疗栓塞术(TACE)与单纯的TACE及姑息性肝癌切除术间对中期肝癌的临床治疗效果,并对影响患者预后的相关影响因素进行分析,为“中期”肝癌更合理的治疗方案提供依据。方法:1研究对象及分组:选取从2012年1月到2018年10月就诊于我院的首次诊断中期肝细胞癌的患者作为研究对象,根据患者的意愿选择进行肝切除术或者TACE术。将患者分为三组,一组为单纯肝切除组(切除组),一组为单纯TACE治疗组(TACE组),一组为肝切除联合TACE治疗组(切除+TACE组)。单纯肝切除组仅行单纯肝切除术,单纯TACE组仅行TACE,肝切除联合TACE组在行肝切除术后的基础上,术后2周至1月左右(2月内)接受辅助性TACE治疗,纳入研究162例,患者的年龄26～80岁,平均年龄为57.60±8.72岁,其中男性98例,女性64例。其中行单纯肝切除患者为54例(切除组),行单纯TACE治疗患者有70例(TACE组),行肝切除联合TACE治疗患者为38例(切除+TACE组)。2观察指标:分析比较了三组患者间术后并发症的发生情况及术后60天死亡率;同时对所有患者进行随访,比较分析不同组间患者1年、2年、3年及5年的生存率及总生存时间,另外分析了中期肝癌影响患者预后的相关因素。结果:1术后并发症发生率和60天死亡率比较,结果显示:单纯行TACE的患者总并发症的发生率明显低于切除组和切除+TACE(P均切除联合TACE的患者其并发症总的发生率与单纯行肝切除术组无明显统计学差异(p>0.05);同时肝切除联合TACE的患者其穿刺点出血、血肿的发生率与单纯行TACE相比也无明显差异(p>0.05);三组间60天死亡率的比较上也无明显统计学差异(p>0.05)。2生存分析:三组患者间1年生存率无明显差异(p均>0.05);在2年生存率的比较上,肝切除联合TACE治疗组的生存率要明显高于单纯肝切除组和TACE组(P均切除组和单纯TACE组间2年生存率无明显差异(p>0.05);肝切除联合TACE治疗组3年生存率也要明显高于单纯肝切除组和TACE组(P均切除组3年生存率也显著高于单纯TACE组(P切除联合TACE治疗组患者的生存率还是要明显高于单纯肝切除组和TACE组(P均切除组和单纯TACE组间5年生存率的比较无明显差异(p>0.05)。在总体生存期的比较上,肝切除联合TACE治疗组总体生存期要明显长于单纯肝切除组和单纯TACE组(P切除组总体生存期也要明显长于单纯TACE组(P肝癌术后生存的独立危险因素,而手术切除和TACE是患者术后生存的保护性因素。结论:1肝切除术相较于TACE创伤较大,故行肝切除患者术后并发症的发生率明显高于单纯TACE治疗患者;而患者切除肝切除术后,在2个月内予以TACE治疗,在并发症的发生上较肝切除组也无增加;这些并发症在予以相关处理后均可解决,术后60天死亡率三组间比较并无明显差异;这说明予以中期肝癌患者手术治疗后辅以TACE并不会影响患者短期生存率。2肝切除联合TACE治疗组患者在2年、3年及5年生存率上要明显高于单纯肝切除组和TACE组,在总体生存期的比较上,肝切除联合TACE治疗组的中位生存时间为24.8个月,比单纯肝切除组的中位生存时间(19.3个月)延长达5.5个月,比单纯TACE组的中位生存时间(16.2个月)延长8.6个月。3患者存在肝硬化、肝肿瘤多发、直径≥5cm、分化程度低是中期肝癌术后生存的独立危险因素,而手术切除和TACE是患者术后生存的保护性因素。

关键词：肝癌切除术肝动脉化疗栓塞术中期肝癌影响因素

控制性低中心静脉压对腹腔镜肝癌切除术患者中心静脉血氧饱和度和乳酸的影响

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临床麻醉学杂志 2022年第5期38卷 458-461页

作者：郭锐叶军明许厚仁廖宝振钟茂林陈丽黄宽邓云菱赣南医学院第一附属医院麻醉科江西省赣州市341000 赣南医学院

目的探讨腹腔镜肝癌切除术中硝酸甘油控制性低中心静脉压(CLCVP)对患者术中中心静脉血氧饱和度(ScvO_(2))和动脉血乳酸(Lac)的影响。方法选择择期行腹腔镜肝癌切除术患者50例,男27例,女23例,年龄36~64岁,BMI 18~25 kg/m^(2),ASAⅠ或Ⅱ级... 详细信息

目的探讨腹腔镜肝癌切除术中硝酸甘油控制性低中心静脉压(CLCVP)对患者术中中心静脉血氧饱和度(ScvO_(2))和动脉血乳酸(Lac)的影响。方法选择择期行腹腔镜肝癌切除术患者50例,男27例,女23例,年龄36~64岁,BMI 18~25 kg/m^(2),ASAⅠ或Ⅱ级,采用随机数字表将患者随机分为两组:CLCVP组(L组)和对照组(C组),每组25例。L组在切肝前5 min通过静脉泵注硝酸甘油0.2~0.5μg·kg^(-1)·min^(-1),维持CVP≤5 cmH_(2)O;C组常规输液并维持CVP 6~12 cmH_(2)O。记录术中出血量、输液量和苏醒时间,记录切肝前15 min、切肝中10、40 min、切肝后30 min的ScvO_(2)、Lac、HR和MAP。记录术后不良反应的发生情况。结果与C组比较,L组术中出血量和输液量明显降低(P术后不良反应发生率差异无统计学意义。结论腹腔镜肝切除术中硝酸甘油CLCVP可有效减少术中出血,使ScvO_(2)下降,对Lac值无明显影响,且不增加不良反应。

关键词：控制性低中心静脉压中心静脉血氧饱和度乳酸肝癌切除术

肝癌切除术联合肝动脉化疗栓塞术治疗中晚期肝癌的临床效果评价

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中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 2022年第12期 0092-0095页

作者：唐伟桉三六三医院肝胆胰外科四川成都610041

肝癌患者就诊时多为中晚期,临床多行肝癌切除术治疗,在术后辅以肝动脉化疗栓塞术,对治疗效果进行观察。方法以纳排标准为依据,筛选样本,均为原发性肝癌患者,共60例,病情均已发展至中晚期,在我院治疗的时间始于2017年6月,并于2019年5月... 详细信息

肝癌患者就诊时多为中晚期,临床多行肝癌切除术治疗,在术后辅以肝动脉化疗栓塞术,对治疗效果进行观察。方法以纳排标准为依据,筛选样本,均为原发性肝癌患者,共60例,病情均已发展至中晚期,在我院治疗的时间始于2017年6月,并于2019年5月截止,均等分组的方法为随机方式,其中30例仅行肝癌切除术治疗的患者以对照组进行命名,另外30例肝癌切除术后辅以肝动脉化疗栓塞术治疗的患者以观察组进行命名,分析和对比两组的效果。结果 ①治疗总有效率,获得数据进行组间对比,以高为优势,观察组较对照组高(P术后3年的复发率,治疗后获得数据进行组间对比,以低为优势,观察组较对照组低(P肝癌切除术对中晚期肝癌患者进行治疗后,辅以肝动脉化疗栓塞术,不仅提高了患者的治疗有效率和疾病控制率,并使患者的各项血清肿瘤标志物水平和生活质量得到了显著改善,使其术后复发的风险降至最低,具有较高的临床价值。

关键词：中晚期肝癌肝癌切除术肝动脉化疗栓塞术临床效果

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肝癌切除术的HBV再激活及其影响因素

肝癌切除术的HBV再激活及其影响因素

作者：张冰福建医科大学

学位级别：硕士

目的:探讨肝癌切除术治疗HBV相关原发性肝细胞性肝癌(以下简称肝癌)后的HBV再激活及其影响因素,并讨论全腹腔镜和传统开腹肝癌切除术对HBV再激活的影响,为肝癌的综合治疗提供参考。方法:回顾性分析2011年1月至2014年12月在福建医科大学... 详细信息

目的:探讨肝癌切除术治疗HBV相关原发性肝细胞性肝癌(以下简称肝癌)后的HBV再激活及其影响因素,并讨论全腹腔镜和传统开腹肝癌切除术对HBV再激活的影响,为肝癌的综合治疗提供参考。方法:回顾性分析2011年1月至2014年12月在福建医科大学附属第一医院和福建医科大学孟超肝胆医院行外科手术治疗的316例HBV相关肝癌患者的临床资料,其中全腹腔镜肝癌切除术208例,开腹肝癌切除术108例。收集18项与研究相关的临床资料,SPSS 17.0软件进行分析统计。两组间定量资料比较采用t检验或非参数检验,定性资料比较采用卡方检验或Fisher精确概率法检验,肝癌切除术相关的18项临床资料通过logistic回归分析进行单因素及多因素分析,从而筛选出肝癌切除术后HBV再激活的影响因素。收集术后患者随访资料,采用Kaplan-Meier法比较HBV再激活和HBV未激活患者的术后1、2、3年肝癌累积复发率。结果:316例HBV相关肝癌患者中有22例在肝癌切除术后出现HBV再激活,采用Logistic回归分析进行肝癌切除术相关临床资料的单因素和多因素分析,结果显示手术方式和术前抗病毒治疗是术后HBV再激活的独立影响因素。不同的手术方式是HBV术后再激活的危险因素(OR=3.318,B=1.199,95%可信区间为1.314-8.377,P=0.011),全腹腔镜肝癌切除术组术后出现HBV再激活的几率(10/208,4.8%)低于传统开腹肝癌切除术组(12/108,11.1%),差异有统计学意义(?2=4.361,P=0.037)。术前的抗病毒治疗是HBV术后再激活的保护因素(OR=0.3,B=-1.203,95%可信区间为0.117-0.767,P=0.012),术前行抗病毒治疗的患者术后HBV再激活几率(12/243)低于未行抗病毒治疗的同类患者(10/73),差别有统计学意义(?2=6.651,P=0.01)。HBV-DNA阴性及HBV-DNA低载量的HBV相关肝癌患者术后存在出现HBV再激活的风险。HBV再激活组术后1、2、3年肝癌累积复发率均高于HBV未激活组,有统计学意义(Log Rank P肝癌切除术组术后HBV再激活的几率低于传统开腹肝癌切除术组。2、术前的抗病毒治疗可以降低HBV相关肝癌术后出现HBV再激活的几率,HBV-DNA低载量甚至阴性的HBV相关性HCC患者术前服用抗病毒药物,可以减少术后HBV再激活。3、HBV再激活组的HBV相关肝癌术后1、2、3年累积复发率均高于未激活组。

关键词： HBV再激活肝癌切除术腹腔镜抗病毒复发

控制性低中心静脉压用于ERAS腹腔镜肝癌切除术的价值

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中华麻醉学杂志 2020年第3期40卷 305-308页

作者：陈羽青彭书崚林少漫刘嘉羿张磊洪玉中山大学孙逸仙纪念医院麻醉科广州510120 中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科广州510120

目的评价控制性低中心静脉压用于加速康复外科(ERAS)腹腔镜肝癌切除术的价值。方法择期行腹腔镜肝癌切除术患者60例,ASA分级Ⅰ或Ⅱ级,Child-Pugh分级A级,NYHA心功能分级Ⅰ或Ⅱ级,预计手术时间3~5 h,采用随机数字表法分为2组(n=30):控制... 详细信息

目的评价控制性低中心静脉压用于加速康复外科(ERAS)腹腔镜肝癌切除术的价值。方法择期行腹腔镜肝癌切除术患者60例,ASA分级Ⅰ或Ⅱ级,Child-Pugh分级A级,NYHA心功能分级Ⅰ或Ⅱ级,预计手术时间3~5 h,采用随机数字表法分为2组(n=30):控制性低中心静脉压-ERAS组(CE组)和常规ERAS组(E组)。CE组使用限制补液、调整体位、使用血管扩张药等方法维持中心静脉压小于5 cmH2O,E组维持中心静脉压5~12 cmH2O。分别于术前、术后1和4 d时抽取动脉血样测定肝肾功能指标;记录切肝前后输液量、总输液量、出血量、输血量、手术时间、术后排气时间、下床时间、住院时间和住院总费用。结果与E组比较,CE组切肝前输液量、总输液量、出血量、输血量减少,切肝后输液量增多,手术时间、术后排气时间、下床时间和出院时间缩短,住院总费用减少(P0.05)。结论控制性低中心静脉压用于ERAS腹腔镜肝癌切除术有利于患者术后快速康复,且无明显不良反应。

关键词：中心静脉压腹腔镜检查肝癌切除术快速康复外科

基于HAPA模型原发性肝癌切除术患者出院准备服务方案的构建

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护理学报 2022年第22期29卷 65-68页

作者：谢雅瑞李双华王梅蔡少如罗迎霞毛惠娜南方医科大学珠江医院护理部广东广州510280 南方医科大学珠江医院肝胆一科广东广州510280 南方医科大学珠江医院肿瘤内科广东广州510280 南方医科大学珠江医院肝胆二科广东广州510280 南方医科大学珠江医院泌尿外科广东广州510280 南方医科大学护理学院广东广州510515

目的构建原发性肝癌切除术患者出院准备服务方案,为医务人员开展出院准备服务提供路径参考。方法通过文献调研、横断面调查、质性访谈拟定方案初稿,采用德尔菲法经过2轮专家函询确定原发性肝癌切除术患者出院准备服务方案。结果2轮函询... 详细信息

目的构建原发性肝癌切除术患者出院准备服务方案,为医务人员开展出院准备服务提供路径参考。方法通过文献调研、横断面调查、质性访谈拟定方案初稿,采用德尔菲法经过2轮专家函询确定原发性肝癌切除术患者出院准备服务方案。结果2轮函询专家积极性均为100%,专家权威系数分别为0.891、0.911,第2轮函询的各级指标肯德尔和谐系数为0.139、0.100、0.087(P肝癌切除术患者出院准备服务方案科学、可靠,可为临床出院准备服务提供参考。

关键词：肝癌切除术出院准备服务健康行为过程取向模型德尔菲法

基于ERAS理念的呼吸道管理方案对肝癌切除术患者术后呼吸系统并发症的影响

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基于ERAS理念的呼吸道管理方案对肝癌切除术患者术后呼吸系统并发...

作者：苏晓雯江南大学

学位级别：硕士

目的:研究制定基于加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)理念的呼吸道管理方案,探讨其对肝癌切除术患者术后呼吸系统并发症的影响。方法:查阅国内外文献,归纳分析肝癌切除术患者围手术期呼吸道管理内容,引入ERAS多学科... 详细信息

目的:研究制定基于加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)理念的呼吸道管理方案,探讨其对肝癌切除术患者术后呼吸系统并发症的影响。方法:查阅国内外文献,归纳分析肝癌切除术患者围手术期呼吸道管理内容,引入ERAS多学科合作理念,讨论形成基于ERAS理念的呼吸道管理方案初稿。根据专家审核意见修改完善,形成最终干预方案。选取2021年11月至2022年11月期间无锡市某三级甲等医院肝胆外科符合纳入标准的肝癌患者为研究对象,将患者分为对照组和试验组,每组38例。对照组予常规护理措施,试验组在常规护理的基础上,实施基于ERAS理念的呼吸道管理方案,观察不同干预措施对两组患者术后呼吸系统并发症的影响。本研究的观察指标包括术后肺部并发症(呼吸道感染、肺不张、胸腔积液、气胸、呼吸衰竭、支气管痉挛和吸入性肺炎)、术后应激反应、无效排痰率、低氧血症发生率、首次下床活动时间、术后住院时间、再入院率、锻炼依从性、焦虑水平。术后肺部并发症、无效排痰率、低氧血症发生率、首次下床活动时间、术后住院时间、锻炼依从性在出院日进行统计;入院第1 d、术后第3 d、术后第7 d通过C-反应蛋白(C-Reactive Protein,CRP)、白细胞(White Blood Cell,WBC)计数评估患者应激反应;入院第1 d、术前1 d、术后第3 d、术后第7 d采用焦虑自评量表评估患者焦虑水平;再入院率在术后30d内复查时统计。使用SPSS软件对数据进行统计学分析,评估基于ERAS理念制定的呼吸道管理方案对肝癌切除术患者术后呼吸系统并发症的影响。结果:研究过程中两组各脱落3例患者,最终有70例患者的数据被纳入分析,试验组和对照组各35例。两组患者的一般资料无统计学差异(P>0.05),试验组围手术期行基于ERAS理念制定的呼吸道管理方案后,在术后肺部并发症、应激反应指标、无效排痰率、低氧血症发生率、首次下床活动时间、住院时间、锻炼依从性、焦虑水平等方面均优于常规护理组,差异有统计学意义(P术后肺部并发症结果显示,试验组发生呼吸道感染1例、胸腔积液1例,肺部并发症发生率为5.71%;对照组发生呼吸道感染2例、胸腔积液3例、肺不张2例、吸入性肺炎1例,肺部并发症的发生率为22.86%。两组肺部并发症发生率相比,差异有统计学意义(P0.05);术后第3d和术后第7 d两个时间点,试验组CRP、WBC计数均低于对照组,差异有统计学意义(P术后无效排痰率结果显示,试验组术后的无效排痰率低于对照组(5.71%VS 25.71%);低氧血症发生率结果显示,试验组术后低氧血症发生率低于对照组(8.57%VS 28.57%),差异有统计学意义(P术后首次下床活动时间、术后住院时间、再入院率结果显示,试验组术后首次下床活动时间为(30.89±4.60)h,低于对照组术后首次下床活动时间(42.40±6.71)h;试验组术后住院时间为(9.31±1.30)d,低于对照组术后住院时间(11.77±2.17)d,差异有统计学意义(P术后30 d内的再入院率为5.71%,对照组再入院率为14.29%,差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者锻炼依从性结果显示,试验组的锻炼依从性(94.29%VS 74.29%)高于对照组,差异有统计学意义(P0.05);术前1 d、术后第3 d及术后第7 d,两组焦虑水平随时间变化均呈下降趋势,试验组焦虑水平均低于对照组,差异有统计学意义(P肝癌切除术患者术后包括肺部并发症、应激反应、无效排痰、低氧血症等在内的呼吸系统并发症的发生率,缩短了首次下床活动时间与住院时间,提高了患者的依从性,缓解了患者住院期间的焦虑状态,促进了患者术后的快速康复,值得在临床上推广应用。

关键词：肝癌切除术呼吸道管理呼吸功能锻炼加速康复外科术后肺部并发症

miR-146a及MMP-9基因多态性与肝癌切除术术后腹腔感染的关联

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中华医院感染学杂志 2022年第11期32卷 1717-1721页

作者：黄文文许景洪蓝常胜李立志何玉梅丛风云广西壮族自治区民族医院肝胆胃肠外科广西南宁530001

目的探究微小RNA-146a(miR-146a)及基质金属蛋白酶9(MMP-9)基因多态性与肝癌切除术患者术后腹腔感染的关系。方法选取2019年1月-2020年12月广西壮族自治区民族医院肝癌切除术后腹腔感染患者95例为感染组,同期术后未发生腹腔感染者84例... 详细信息

目的探究微小RNA-146a(miR-146a)及基质金属蛋白酶9(MMP-9)基因多态性与肝癌切除术患者术后腹腔感染的关系。方法选取2019年1月-2020年12月广西壮族自治区民族医院肝癌切除术后腹腔感染患者95例为感染组,同期术后未发生腹腔感染者84例为对照组,采用聚合酶链反应-限制性片段长度多态性(PCR-RFLP)技术对miR-146a rs2910164、MMP-9基因rs17576、rs3918254位点进行基因分型,实时荧光定量PCR检测miR-146a水平,酶联免疫吸附法检测血清MMP-9水平。结果感染组及对照组中miR-146a rs 2910164位点、MMP-9基因rs17576、rs3918254位点基因型分布的比较,差异有统计学意义(P肝癌切除术患者术后发生腹腔感染的影响因素(P肝癌切除术患者术后腹腔感染的发生有较好的预测价值,曲线下面积(AUC)分别为0.749(95%CI:0.679~0.811)、0.785(95%CI:0.718~0.843)。结论miR-146a rs2910164、MMP-9基因rs17576、rs3918254位点多态变异与肝癌切除术患者术后腹腔感染密切相关,且外周血miR-146a、MMP-9水平具有一定的预测价值。

关键词：肝癌切除术腹腔感染 miR-146a 基质金属蛋白酶9 基因多态性预测价值

不同肝脏缺血再灌注时间对老年肝癌切除术患者肝功能和认知功能的影响

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不同肝脏缺血再灌注时间对老年肝癌切除术患者肝功能和认知功能的...

作者：文霜南昌大学

学位级别：硕士

目的:探讨不同肝脏缺血再灌注(HIR)时间对老年开腹肝癌切除术患者肝功能、S100β蛋白、IL-6水平以及术后认知功能障碍(POCD)发生率的影响。方法:连续纳入择期行开腹肝右叶部分切除术的肝癌患者108例,所有患者均做好充分的准备,入室后常... 详细信息

目的:探讨不同肝脏缺血再灌注(HIR)时间对老年开腹肝癌切除术患者肝功能、S100β蛋白、IL-6水平以及术后认知功能障碍(POCD)发生率的影响。方法:连续纳入择期行开腹肝右叶部分切除术的肝癌患者108例,所有患者均做好充分的准备,入室后常规麻醉及手术并记录手术中HIR时间,根据HIR时间分为A组(33例):无HIR组(未阻断肝门);B组(40例):HIR小于30min组(阻断肝门时间小于30min);C组(35例):HIR 30min至60min组(阻断肝门时间30min至60min)。分别于麻醉前(T1)、插管后10min(T2)、肝切前(T3)、肝切中(T4)、肝切结束(T5)、肝切后30min(T6)、手术结束(T7)时记录术中生命体征;分别于T2、T5、T7时测定并记录血乳酸水平;记录手术时间、出血量、麻醉拔管时间等指标;记录拔管后10min、术后24h、48h的疼痛视觉模拟量表(VAS)评分;并且于术前、术后24h、72h抽取病人静脉血,进行IL-6、S100β蛋白及ALT、AST测定。术前1天、术后第7天再次应用MMSE、Mo CA评估认知功能,采用1个标准差法判断病人是否发生POCD。结果:(1)肝功能指标:与A组相比,B、C两组术后24h、72h的ALT、AST水平均升高(P术后24h、72h的ALT、AST水平升高(P术后24h、72h的IL-6水平均升高(P术后24h的S100β蛋白水平升高(P术后24h、72h的IL-6的水平升高(P术后第七天,三组共有17人发生POCD,A组发病人数2人(6.3%),B组发病人数5人(14.7%),C组发病人数10人(32.3%),三组在POCD发生率趋势上差异有统计学意义((3=7.27,P术时间等混杂因素后,结果仍保持一致(P切除患者术后肝功能损伤越严重并伴有炎症因子(IL-6)和神经损伤标志物(S100β)水平升高,POCD的发生率增加。

关键词：肝脏缺血再灌注肝癌切除术老年患者肝功能术后认知功能障碍