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直肠骶骨筋膜-泌尿生殖层直肠附着处的临床解剖观察及其临床意义

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解剖学杂志 2022年第5期45卷 449-452页

作者：卿艳平蔡张愉宁波大学医学院附属医院肛肠外科宁波315000

目的:观察直肠骶骨筋膜与泌尿生殖层及直肠固有筋膜的解剖学关系,探讨在低位直肠手术中解剖处理该结构在保证直肠系膜完整性及保护自主神经的重要临床意义。方法:回顾性分析2021年1月至12月期间就诊于宁波大学医学院附属医院肛肠外科的... 详细信息

目的:观察直肠骶骨筋膜与泌尿生殖层及直肠固有筋膜的解剖学关系,探讨在低位直肠手术中解剖处理该结构在保证直肠系膜完整性及保护自主神经的重要临床意义。方法:回顾性分析2021年1月至12月期间就诊于宁波大学医学院附属医院肛肠外科的直肠癌患者的临床资料和手术录像,观察直肠骶骨筋膜形态和移行情况。结果:观察可见直肠骶骨筋膜自骶前筋膜延续,并附着于直肠固有筋膜,年轻男性尤为明显,并且更加质地坚韧。侧方直肠骶骨筋膜盆壁侧附着于肛提肌腱弓,直肠侧附着于直肠固有筋膜。泌尿生殖层呈环形围绕于直肠周围,直肠骶骨筋膜是泌尿生殖层的尾侧末梢部分,此末梢附着于直肠固有筋膜。盆壁侧末梢附着于肛提肌腱弓处,直肠腹侧的泌尿生殖层脏筋膜继续覆盖精囊向尾侧延续。女性筋膜较为薄弱,尤其是直肠腹侧部分,未能清晰观察其向尾侧和两侧的延续情况。结论:术中应锐性分离泌尿生殖层附着于直肠固有筋膜处,以保护自主神经功能。

关键词：泌尿生殖层泌尿生殖筋膜直肠骶骨筋膜直肠固有筋膜直肠解剖学

直肠环周筋膜分布模式的解剖学观察及其临床意义

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中华胃肠外科杂志 2024年第9期27卷 919-927页

作者：王枭杰邓煜郑志芳黄颖池畔福建医科大学附属协和医院结直肠外科福州350001 福建医科大学附属协和医院微创外科培训中心福州350001

目的对直肠环周筋膜的分布模式进行研究。方法采用描述性研究的方法。选择福建医科大学解剖学教研室的4个男性半盆腔尸体标本进行大体解剖观察;另选择2022年1—12月期间于福建医科大学附属协和医院结直肠外科行全直肠系膜切除术(TME)的1... 详细信息

目的对直肠环周筋膜的分布模式进行研究。方法采用描述性研究的方法。选择福建医科大学解剖学教研室的4个男性半盆腔尸体标本进行大体解剖观察;另选择2022年1—12月期间于福建医科大学附属协和医院结直肠外科行全直肠系膜切除术(TME)的16例直肠癌术后新鲜标本进行组织学观察。采用尸体标本大体解剖与术后新鲜标本组织学观察结合的方式进行研究。观察区域包括:(1)腹膜反折区直肠前方系膜形态和筋膜;(2)邓氏筋膜尾侧附着点;(3)盆丛和腹下神经前筋膜融合区;(4)直肠骶骨筋膜侧方附着缘;(5)直肠骶骨筋膜后方附着缘。结果(1)腹膜反折区直肠前方系膜形态和筋膜:直肠前方系膜呈三角形脂肪垫结构。底边向前跨越了腹膜反折最低点,邓氏筋膜起自三角形腹侧、腹膜反折前上方靠近膀胱侧的腹膜处,呈致密的筋膜结构。(2)邓氏筋膜尾侧附着点:邓氏筋膜向尾侧移行,于精囊腺、输精管壶腹和前列腺的交角处,与前列腺被膜紧密附着,其头侧见血管束穿经。(3)盆丛和腹下神经前筋膜的融合区:腹下神经前筋膜向腹侧与邓氏筋膜相移行,其中份与盆丛主体融合,不可分离,盆丛发出直肠支支配直肠。(4)直肠骶骨筋膜侧方和后方附着缘:直肠后方,直肠固有筋膜和腹下神经前筋膜相融合,形成直肠骶骨筋膜。融合筋膜向右侧分成两叶,外侧叶为腹下神经前筋膜,内侧叶为直肠固有筋膜。紧靠直肠系膜,沿着其向外发出筋膜的附着缘剪开,见直肠骶骨筋膜侧缘,与腹下神经前筋膜相连结。(5)术后新鲜标本组织学观察:腹膜反折区见腹膜的立方上皮,其最低点未见邓氏筋膜起源,腹膜反折腹侧见双层筋膜结构,邓氏筋膜呈较致密肥厚的胶原纤维结构,均从腹膜反折腹侧发出(16/16);直肠固有筋膜呈较菲薄疏松的胶原纤维结构,直肠固有筋膜起源呈个体差异,16例中有13例与邓氏筋膜紧靠,共同从腹膜反折腹侧上方发出;有3例单独从腹膜反折最低点发出。邓氏筋膜尾侧断缘见双层筋膜结构,邓氏筋膜内多处S100着染。直肠骶骨筋膜后方断缘的尾侧为融合筋膜结构,高倍视野下,源自腹下神经前筋膜的胶原纤维间可清晰观察到粗壮的神经纤维结构。直肠骶骨筋膜侧方断缘向内发出的直肠固有筋膜的膜结构仍完整。结论本研究发现,直肠前方系膜呈三角形脂肪垫结构。底边向前跨越了腹膜反折最低点,邓氏筋膜起自三角形腹侧、腹膜反折前上方靠近膀胱侧的腹膜处,并非起自腹膜反折最低点,这为术中从腹膜反折上1 cm切开、分离邓氏筋膜前间隙提供了依据。邓氏筋膜尾侧与前列腺被膜融合,融合区域可见丰富的神经血管束支配,并不存在前列腺后间隙的传统分离平面,这为从精囊腺底腹侧0.5 cm切开邓氏筋膜提供了依据。直肠后方直肠固有筋膜和腹下神经前筋膜融合,形成直肠骶骨筋膜(本质为融合筋膜)。融合筋膜在直肠两侧重新分成两叶,内侧叶为直肠固有筋膜,外侧叶为腹下神经前筋膜,向前移行为邓氏筋膜,且在两前侧外与盆丛主体发生致密融合。这为术中离断邓氏筋膜后从上向下(即从腹侧向尾侧)分离、离断腹下神经前筋膜、从而保护其外侧融合的盆丛和腹下神经提供了理论依据。

关键词：直肠环周筋膜邓氏筋膜直肠系膜直肠骶骨筋膜

基于膜解剖理论的全直肠系膜切除层面显露与筋膜辨识

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中国实用外科杂志 2023年第10期43卷 1188-1195,1200页

作者：白明瀚孙凌宇郑宏群管贺龙孙一铭哈尔滨医科大学附属第四医院肿瘤外科黑龙江哈尔滨150000

外科解剖学由器官解剖、血管解剖,向膜解剖时代发展。膜解剖是系膜与系膜床的解剖,强调通过筋膜间的平面完整切除系膜。全直肠系膜切除(TME)是膜解剖手术的典范,是中低位直肠癌手术治疗的金标准。TME手术的总体要求是通过一定的解剖标... 详细信息

外科解剖学由器官解剖、血管解剖,向膜解剖时代发展。膜解剖是系膜与系膜床的解剖,强调通过筋膜间的平面完整切除系膜。全直肠系膜切除(TME)是膜解剖手术的典范,是中低位直肠癌手术治疗的金标准。TME手术的总体要求是通过一定的解剖标志进入正确的手术游离层面,保证直肠系膜的完整、环周切缘阴性、保留泌尿及生殖功能等。术者应深入理解TME手术相关的膜解剖名词及解剖标志,术中准确辨识直肠系膜筋膜、腹下神经前筋膜、Denonvilliers筋膜、直肠骶骨筋膜等筋膜结构,建议遵循模块化手术原则、三角牵拉原则和“由点及线、由线及面”的切开原则,以提高腹腔镜TME手术质量。

关键词：全直肠系膜切除膜解剖泌尿生殖筋膜直肠骶骨筋膜 Denonvilliers筋膜

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直肠侧方膜解剖完整对盆丛神经保护的意义

中华胃肠外科杂志 2021年第4期24卷 297-300页

作者：池畔王枭杰福建医科大学附属协和医院结直肠外科福州350001

全直肠系膜切除术(TME)是治疗中下段直肠癌的标准术式,其要求在保证肿瘤根治前提下,尽可能保留肛门括约肌,性功能和排尿功能。与单纯交感神经成分损伤相比,盆丛和神经血管束(NVB)损伤对患者术后性功能障碍,特别是男性勃起功能的影响更... 详细信息

全直肠系膜切除术(TME)是治疗中下段直肠癌的标准术式,其要求在保证肿瘤根治前提下,尽可能保留肛门括约肌,性功能和排尿功能。与单纯交感神经成分损伤相比,盆丛和神经血管束(NVB)损伤对患者术后性功能障碍,特别是男性勃起功能的影响更为明显。由于腹膜反折以下直肠两侧间隙狭窄致密,难以分离,手术层面偏外容易损伤盆丛及其分支,偏内则进入直肠系膜内,因此直肠侧壁的游离一直被认为是TME的难点。本文对腹膜反折下直肠两侧间隙的膜解剖研究进展进行复习,并基于本中心研究结果,对直肠骶骨筋膜的研究进展进行论述,以期为术中盆丛神经的保护提供参考。直肠骶骨筋膜是直肠侧间隙分离时的刚性筋膜屏障,"腹下神经前筋膜-邓氏筋膜前叶移行区"与盆丛主体相互融合,需进行保留。因此,直肠侧间隙分离应首先分离直肠后方间隙,再分离直肠前方间隙,横断邓氏筋膜前叶后,即很容易找到直肠前侧方间隙,从上到下最后切断侧方的直肠骶骨筋膜,以此导向将整个侧方间隙完全分离至盆底。

关键词：全直肠系膜切除术盆丛器官功能保护直肠骶骨筋膜膜解剖

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成人直肠后方结构及其毗邻关系的解剖学研究

成人直肠后方结构及其毗邻关系的解剖学研究

作者：厍豪西安医学院

学位级别：硕士

目的:采用层面解剖学方法观测成人直肠后方解剖结构及其相互毗邻关系,为直肠手术的入路选择、游离层面与盆腔神经保护提供应用解剖学依据。方法:采用层面解剖学方法解剖10具（男女各5例）经10%福尔马林液固定的成人盆腔标本,解剖方法:（... 详细信息

目的:采用层面解剖学方法观测成人直肠后方解剖结构及其相互毗邻关系,为直肠手术的入路选择、游离层面与盆腔神经保护提供应用解剖学依据。方法:采用层面解剖学方法解剖10具（男女各5例）经10%福尔马林液固定的成人盆腔标本,解剖方法:（1）于左侧骶髂关节处矢状位离断骨盆,观察包绕直肠后方的泌尿生殖层盆段、骶前筋膜、直肠骶骨筋膜、直肠骶骨韧带等解剖结构。（2）于骨盆正中矢状位离断,获得半盆标本,进一步解剖观察直肠后方泌尿生殖层盆段、直肠骶骨筋膜、直肠骶骨韧带以及Hiatal韧带,观察各解剖结构的位置、形态特征以及相互毗邻关系。（3）在解剖过程中,对重要解剖结构,以游标卡尺进行测量、染色展示并拍照记录。结果:1.在直肠后方,泌尿生殖层由泌尿生殖筋膜脏层与泌尿生殖筋膜壁层所被覆,其内包含双侧腹下神经与脂肪组织;泌尿生殖层向足侧延伸,在骶4椎体水平处与直肠背侧固有筋膜相融汇。2.骶前筋膜位于泌尿生殖层的背侧,覆盖骶前静脉丛,向头侧与腰肌筋膜相延续,向足侧延续为肛提肌筋膜;骶前筋膜向两侧延续为被覆在梨状肌、闭孔内肌、盆内脏神经、髂内血管、闭孔血管神经束表面的筋膜。3.在骶4水平头侧,直肠背侧固有筋膜与泌尿生殖筋膜脏层之间形成直肠后间隙,该间隙与乙状结肠系膜筋膜和肾前筋膜之间的肾前间隙相延续;泌尿生殖筋膜壁层与骶前筋膜之间形成骶前间隙,该间隙向头侧与肾后筋膜和腰肌筋膜之间的肾后间隙相延续,向足侧与直肠背侧固有筋膜和肛提肌筋膜之间的肛提肌上间隙相延续。4.直肠骶骨筋膜见于骶2至骶4水平,其形态为骶前筋膜局部与直肠固有筋膜的粘连,可为多处,其内无血管穿行,起到固定直肠下段的作用,出现率为100%,宽度约为1.17±0.22cm（范围0.66-1.60cm）,长度约为0.61±0.11cm（范围0.42-0.75cm）。5.直肠骶骨韧带位于骶5至尾骨前方中线区域,是骶尾交界处由骶前筋膜形成的管状韧带样结构,其内包含骶正中血管终末支进入直肠末端背侧系膜。其出现率约为40%,宽度约为0.46±0.09cm（范围0.33-0.55cm）,长度约为0.77±0.22cm（范围0.56-1.11cm）。***韧带是直肠末端与盆底肌的融合,包括位于头侧的筋膜部,即直肠末端固有筋膜与肛提肌筋膜的融汇;也包括位于筋膜足侧的直肠纵肌平滑肌纤维伸入盆底肌骨骼肌纤维形成的肌部,该部平滑肌延伸在直肠末端的前部和后部较为发达,在直肠后正中更为明显,形成质韧色白的肛尾韧带。结论:1.在直肠后方,直肠背侧固有筋膜与骶前筋膜之间存在泌尿生殖层,以上3者解剖层面之间构成直肠后间隙和骶前间隙-肛提肌上间隙,手术中自直肠后间隙向下游离,必须离断泌尿生殖层后,方可进入骶前间隙-肛提肌上间隙,离断泌尿生殖层时需注意保护双侧腹下神经。2.直肠骶骨筋膜位于骶2-骶4水平,恒定出现,由骶前筋膜与直肠背侧固有筋膜粘连愈着形成,是最为符合经典文献对Waldeyer筋膜的描述,手术中应注意显露直肠骶骨筋膜的境界,离断时避免进入骶前筋膜后方游离,从而避免骶前静脉丛的损伤出血。3.直肠骶骨韧带见于骶5-尾骨前方中线区域,出现率约40%,由骶前筋膜包被骶正中血管的终末支进入直肠末端背侧系膜,其结构与直肠骶骨筋膜不同,应是两个解剖学概念,离断时注意止血,该结构在直肠下段肿瘤转移中的作用有待研究。***韧带包括位于头侧的筋膜部与位于足侧的肌部,肌部在直肠末端两侧较为薄弱,在直肠前方与直肠后方较为明显。手术中在直肠末端两侧切开Hiatal韧带筋膜部后易于进入内、外括约肌间隙,以此为指引确定肛尾韧带并离断之,可游离外科肛管内的末端直肠。

关键词：泌尿生殖层泌尿生殖筋膜直肠骶骨筋膜直肠骶骨韧带 Hiatal韧带层面解剖

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低位直肠癌手术膜解剖——单中心研究进展

腹部外科 2023年第6期36卷 437-444,449页

作者：王枭杰黄颖福建医科大学附属协和医院结直肠外科福建福州350001

全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)是中低位直肠癌的手术标准。对直肠癌手术相关局部解剖、自主神经解剖和膜解剖结构的充分认识,有助于保功能TME的常态化开展。该文对福建医科大学附属协和医院结直肠外科单中心TME相... 详细信息

全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)是中低位直肠癌的手术标准。对直肠癌手术相关局部解剖、自主神经解剖和膜解剖结构的充分认识,有助于保功能TME的常态化开展。该文对福建医科大学附属协和医院结直肠外科单中心TME相关解剖的系列研究结果进行了回顾:左腹膜后间隙在头侧靠近肠系膜下动脉血管蒂根部存在疏松区域,是开始左腹膜后间隙分离的理想起点,分离过程中需及时切断左原始后腹膜,缩短分离距离。在部分进展期病例中选择性采用肠系膜下动脉鞘内分离技术,可在保证肠系膜下丛平面下肿大淋巴结清扫的基础上,最大限度保存肠系膜下丛左侧束。因直肠骶骨筋膜所致的特有的直肠环周筋膜分布模式,建议直肠环周分离时遵循“后-前-侧”的分离顺序。保留部分Denonvilliers筋膜的直肠前间隙分离策略有助于保证直肠前方系膜的完整切除,并保护精囊腺水平的神经血管束(neurovascular bundle, NVB)。对前列腺水平NVB脂肪垫走行和解剖本质的理解,有助于从整体角度保护之。理解直肠尿道肌及其与直肠纵肌移行结构间NVB的分布,经会阴入路分离时,应以前列腺和双侧NVB为标记,靠近直肠侧切断直肠尿道肌。

关键词：低位直肠癌膜解剖肠系膜下动脉直肠骶骨筋膜直肠尿道肌