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《多发伤病历与诊断:专家共识意见(2023版)》解读

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西部医学 2023年第9期35卷 1252-1255,1263页

作者：李阳张连阳陆军军医大学大坪医院战创伤医学中心重庆400042

近年来,我国创伤中心事业蓬勃发展,显著改善了多发伤的救治质量。随着DRG分组付费和新病案首页编写要求等政策的出现,多发伤病历的书写和诊断出现一些新问题。为更好地指导多发伤病历书写与诊断,国家创伤医学中心专家委员会、中华医学... 详细信息

近年来,我国创伤中心事业蓬勃发展,显著改善了多发伤的救治质量。随着DRG分组付费和新病案首页编写要求等政策的出现,多发伤病历的书写和诊断出现一些新问题。为更好地指导多发伤病历书写与诊断,国家创伤医学中心专家委员会、中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组、中国创伤救治联盟和《创伤外科杂志》编辑委员会共同牵头,由具有丰富多发伤救治经验的专家组成共识编写团队联合发布了《多发伤病历与诊断:专家共识意见(2023版)》(以下简称“共识2023版”)。本文介绍了共识2023版的基本情况,详细解读了共识2023版中对多发伤定义和分型的解释以及多发伤病历诊断书写过程中的要求,供创伤救治医务人员参考。

关键词：多发伤专家共识病历诊断共识解读

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产科病历书写质量对疾病编码准确性的影响

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 2023年第10期 1-3页

作者：杨情蒋红梅中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院广西桂林541000

在国际疾病分类中,产科疾病复杂多样,产科医生必须进行规范化的病历书写,才能确保疾病编码的准确性。因此,在产科工作中,如何提高产科疾病编码的准确率成为产科病历书写质量的重要前提。文章通过对产科病例内容记录、医院编码人员的编... 详细信息

在国际疾病分类中,产科疾病复杂多样,产科医生必须进行规范化的病历书写,才能确保疾病编码的准确性。因此,在产科工作中,如何提高产科疾病编码的准确率成为产科病历书写质量的重要前提。文章通过对产科病例内容记录、医院编码人员的编码方式、人员组成、病案首页诊断填写等内容综合分析,揭示了产科病历书写存在的问题,提出提高产科病历书写质量的有效对策,希望提高产科医生对产科病历书写质量的重视,强化国际疾病分类相关的知识的掌握,推动疾病编码准确性的提高。

关键词：产科病历疾病编码质量准确性

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应用PDCA循环改进运行病历质控的效果

中国卫生产业 2022年第8期19卷 153-156页

作者：李明霞济南市第三人民医院质管科山东济南250132

目的研究分析应用PDCA循环改进运行病历质控的效果。方法随机抽选2021年1—2月医院76份运行病历作为对照组(实施常规管理),随机抽选2021年11—12月医院76份运行病历作为研究组(实施PDCA循环改进管理)。对比两组运行病历病程记录书写和... 详细信息

目的研究分析应用PDCA循环改进运行病历质控的效果。方法随机抽选2021年1—2月医院76份运行病历作为对照组(实施常规管理),随机抽选2021年11—12月医院76份运行病历作为研究组(实施PDCA循环改进管理)。对比两组运行病历病程记录书写和手术相关记录及时、规范情况。结果研究组入院记录、首次病程记录、首次上级医师查房记录、三级医师查房记录、知情同意书签署、术前小结及术前讨论结论记录、手术安全核查记录、手术记录、术后首次病程记录、术后3 d病程记录、会诊记录及危急值记录及时、规范性均比对照组高,差异有统计学意义(P病历质控管理中实施PDCA循环改进,可提高病历管理控制质量,使病历书写更加及时、规范和完整。

关键词：病历管理书写质量 PDCA循环质量管理

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AI病历内涵质控系统设计

信息技术与信息化 2022年第9期 43-46页

作者：张世霞李烨宋双山东省立第三医院山东济南250031

针对国内大部分医院的病历质量存在质控困难、质控人员少、病历质控不能实现全覆盖,难以实现病案追溯、病案管理难等棘手问题,提出了一种基于人工智能的病历内涵质量管控系统。首先采用人工智能技术,对自然语言处理技术进行研究;然后进... 详细信息

针对国内大部分医院的病历质量存在质控困难、质控人员少、病历质控不能实现全覆盖,难以实现病案追溯、病案管理难等棘手问题,提出了一种基于人工智能的病历内涵质量管控系统。首先采用人工智能技术,对自然语言处理技术进行研究;然后进行数据采集和结构化处理,建立质控规则库,搭建一套基于AI的病历内涵质控平台,最后通过在线病历文书质控、环节质控中及终末质控三个环节来进行内涵质控功能的实现;实验结果表明,此方法实现了病历书写过程的自动监控与提醒,能够及时反馈病历书写的情况,极大提高了病历书写质量,保证了电子病历的数据质量,为全民医疗健康大数据提供了保障。

关键词：人工智能自然语言处理病历内涵质控

PDCA循环管理与三级质控相结合的新模式在基层妇幼提高病历书写及时率中的应用

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中国卫生产业 2022年第8期19卷 1-5页

作者：邢倩倩王云霞王爱华何勉杜天慧胡红新苏静聊城市东昌府区妇幼保健院质管科山东聊城252000

目的探讨新质控管理模式对提高病历书写及时率的效果。方法2020年11月实施PDCA循环管理与三级质控相结合的新管理模式质控1200份病历及时性与2020年2月实施二级质控模式质控1200份病历及时性做对照,对首次病程记录、日常病程记录、手术... 详细信息

目的探讨新质控管理模式对提高病历书写及时率的效果。方法2020年11月实施PDCA循环管理与三级质控相结合的新管理模式质控1200份病历及时性与2020年2月实施二级质控模式质控1200份病历及时性做对照,对首次病程记录、日常病程记录、手术讨论记录、术前小结、会诊记录、出院记录的书写及时性进行监控。结果采用PDCA循环管理与三级质控相结合的新模式后,日常病程记录不及时率从39.5%下降到9.17%,出院记录的不及时率从8.83%降到1.67%,手术讨论记录不及时率从6.75%降到0.33%,会诊记录不及时率从1.10%降到0.00%,术前小结的不及时率从0.83%降到0.17%,差异有统计学意义(P0.05)。结论在医疗质量管理中,运用PDCA循环管理与现代化三级质控体系相结合的新模式对住院病历开展质控,可以提升病历质量,增强临床科室执行力,提升医疗质量管理水平,降低医患纠纷的发生。

关键词：病历书写及时性 PDCA循环三级质控

品管圈PDCA-SDCA方法促进病历及时归档分析

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中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 2022年第9期 63-66页

作者：陈国伟凌位红冯小玲朱莉重庆市人民医院重庆400000

病历回收的及时性,直接影响到病历的存档保管和利用效果,医院数据统计和上报的及时、准确性和可信度,出院病历回收处理有效程度亦关乎到医疗安全性。为推进病历快速归档,我科通过品管圈PDCA-SDCA方法展开相关分析,重点关注组织实施的流... 详细信息

病历回收的及时性,直接影响到病历的存档保管和利用效果,医院数据统计和上报的及时、准确性和可信度,出院病历回收处理有效程度亦关乎到医疗安全性。为推进病历快速归档,我科通过品管圈PDCA-SDCA方法展开相关分析,重点关注组织实施的流程、效果评估和应用普及价值,建立起一整套规范化的应用管理体系、方法,并落实考核制度、积极进行整改,通过SDCA系统,促使所有与改进过程有关的流程实现更新(标准化),并使之处于平衡运转的状态,病案回收管理的能力得以显著提升。

关键词：品管圈 PDCA循环 SDCA循环病历

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医疗纠纷中病历问题浅析

中国卫生标准管理 2023年第17期14卷 45-48页

作者：葛韬韬徐州医科大学附属医院医患沟通办公室江苏徐州221000

当前,因医疗纠纷而提出诉讼的案件越来越多,鉴于此,法律也提高了对医疗机构中医疗文书的要求,尤其病历是医疗纠纷鉴定的举证证据,对于鉴定意见的形成有着至关重要的作用,也是解决医疗纠纷的直接依据,如何认定病历的真实性是医疗损害责... 详细信息

当前,因医疗纠纷而提出诉讼的案件越来越多,鉴于此,法律也提高了对医疗机构中医疗文书的要求,尤其病历是医疗纠纷鉴定的举证证据,对于鉴定意见的形成有着至关重要的作用,也是解决医疗纠纷的直接依据,如何认定病历的真实性是医疗损害责任纠纷审理过程中需要解决的首要问题。我国相关法律法规对于病历方面有着明确的规定,比如病历书写、复印、封存和启封、保存等,如果医疗机构在病历相关问题上履行相关法律条例的规定,则对于防范医疗纠纷发生以及医疗纠纷后的处理有积极意义。本文从司法实践中常见的病历问题、病历瑕疵区分与认定、病历真实性的认定、病历真实性保障的建议等方面进行了梳理,为医疗损害责任纠纷的司法裁判提供借鉴和参考。

关键词：病历真实性医疗纠纷修改伪造司法鉴定

医疗纠纷证据认定的制度性调和--以瑕疵病历认定为视角

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法律适用 2015年第12期 62-67页

作者：孙铭溪北京市朝阳区人民法院

近年来,医患关系日益紧张的现实在司法领域也得到了充分体现。在医患之间缺乏信任的情况下,作为记录医疗机构诊疗行为的最重要证据材料,病历成了医疗纠纷中争议的焦点,医患双方就其是否真实、完整、客观的争议日益增多,瑕疵病历的认定... 详细信息

近年来,医患关系日益紧张的现实在司法领域也得到了充分体现。在医患之间缺乏信任的情况下,作为记录医疗机构诊疗行为的最重要证据材料,病历成了医疗纠纷中争议的焦点,医患双方就其是否真实、完整、客观的争议日益增多,瑕疵病历的认定日益成为决定诉讼成败的关键因素。但病历作为司法证据的认证存在重要障碍:一是病历形成制作的主观性、单方性、专业性、不及时性的特点以及保全制度上的缺陷导致其与一般诉讼证据形成方式显著不同;二是对病历记录的诊疗事实的认定上,司法评价与鉴定机构的专业评价存在着界限模糊的情形。本文分析指出,对于病历这种复杂的证据实体,准确认定需要制度上及理念上的整体协调。一是严格规范医疗机构的病历书写、制作,完善病历保全的规范;二是在对瑕疵病历认定时,形成以患方举证为基本原则、合理性怀疑下的举证责任缓和、文检和病历评估为辅助的瑕疵病历认证方法,并依据病历瑕疵的不同情况形成标准化操作模式;三是司法制度的整体性保障,在司法鉴定程序中明确鉴定机构以法院委托检材为准的准则,坚持依法鉴定;在上诉审中依法适用证据失权原则,维护法律程序的稳定与权威。

关键词：医疗纠纷病历证据认定

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病历法律评估研究

证据科学 2014年第3期22卷 325-345页

作者：刘鑫 "2011计划"司法文明协同创新中心(中国政法大学) 100088 证据科学教育部重点实验室(中国政法大学) 100088 中国政法大学医药法律与伦理研究中心 100088

由于病历在医疗纠纷处理中具有核心证据价值,因而在医疗纠纷愈演愈烈的大背景下,医患双方对病历的证据效力的争执也变得日益复杂。由于法律专业人士不具有医学专业知识,因而对病历的真伪及证据价值的判断显得无能为力,为了正确判断病历... 详细信息

由于病历在医疗纠纷处理中具有核心证据价值,因而在医疗纠纷愈演愈烈的大背景下,医患双方对病历的证据效力的争执也变得日益复杂。由于法律专业人士不具有医学专业知识,因而对病历的真伪及证据价值的判断显得无能为力,为了正确判断病历的证据价值,为了更好地使用病历作为认定案件事实的依据,因而迫切需要启动病历法律评估。病历法律评价应当坚持全面性、整体性、规范性和不苛求的原则,由有相关专业知识和背景的专业人士依照法定程序,采用专业评估方法,对病历的完整性、规范性和客观性进行评价,并提出专业性的评估意见。

关键词：病历病案证据法律评估医疗纠纷