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大病医保引入商业保险运作的模式研究

征信 2013年第7期31卷 86-89页

作者：高扬帆中国政法大学政治与公共管理学院北京102249

大额医疗费用造成的"因病致贫、因病返贫"现象成为阻碍社会和谐、持续发展的瓶颈。国外在大病保障方面经过长期的实践和经验积累,形成了3种典型模式:商业保险主导型(如美国)、社会保险主导型(如德国)、全民公费医疗型(如英国)。我国在... 详细信息

大额医疗费用造成的"因病致贫、因病返贫"现象成为阻碍社会和谐、持续发展的瓶颈。国外在大病保障方面经过长期的实践和经验积累,形成了3种典型模式:商业保险主导型(如美国)、社会保险主导型(如德国)、全民公费医疗型(如英国)。我国在医改方案及其地方配套措施落实过程中,涌现出了8种模式,其中的洛阳、湛江、太仓模式因更贴近国家政策而更具有参考价值。经试点表明,将商业保险引入大病医保既有一定优势又有其局限性,但只要制定严格可行的标准并发挥保险公司的优势,在大病医保制度中引入商业保险运作是可行并具有优越性的。

关键词：大病医保商业保险医疗体制改革

大病医保体系中商业医疗保险和社会医疗保险的衔接研究

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大病医保体系中商业医疗保险和社会医疗保险的衔接研究

作者：刘吉威上海交通大学

学位级别：硕士

医疗保险是社会保险的重要组成部分，维系着人民群众最基本的社会保障需求。新医改以来，我国医疗保险体系不断改革深化，但是总体上看仍然存在资金使用效率有待提高、保障范围仍有死角、保障水平参差不齐等问题，特别是对于城镇居民保... 详细信息

医疗保险是社会保险的重要组成部分，维系着人民群众最基本的社会保障需求。新医改以来，我国医疗保险体系不断改革深化，但是总体上看仍然存在资金使用效率有待提高、保障范围仍有死角、保障水平参差不齐等问题，特别是对于城镇居民保险和新农合的群体，往往在罹患大病的时候，面临着因病致贫，因病返贫的经济风险。费用配置、制度设计和风险控制等方面的矛盾在大病医保体系中表现的尤为突出。商业医疗保险和社会医疗保险的衔接是解决这一矛盾的有效途径。大病医保体系中商业医疗保险和社会医疗保险的衔接研究对于建立多层次医疗保障制度、切实提高医疗保障水平、推动公共卫生事业发展有着非常重要的作用。本文提出了大病医保体系中商业医疗保险和社会医疗保险的衔接问题，首先界定了相关概念，从大病医保的基本属性出发，分析了大病医保体系中政府和市场的相关作用，对比了商业医疗保险和社会医疗保险的联系和区别，分析了两者在大病医保体系中的定位关系、衔接关系和相互之间关系的转变。本文主要立足于公共政策分析的角度，综合运用了保险学和经济学的经典方法，阐明了在大病医保体系中商业医疗保险和社会医疗保险相互衔接的必要性和可行性。衔接研究的第二步分析了我国大病医保制度建立的背景和基本内容，以及当前商业医疗保险和社会医疗保险衔接的现状，着重分析了湛江和太仓两地的模式。指出了当前状况下大病医保体系中商业医疗保险和社会医疗保险衔接过程中存在的缺陷，提出了两者衔接过程中的三个关键点：资金筹集和给付的衔接、保障范围的衔接和保障对象的衔接。最后是对大病医保体系中商业医疗保险和社会医疗保险的衔接对策进行了研究分析。以上海市为例，设计了大病医保体系中商业医疗保险和社会医疗保险衔接的方案，并提出了两者衔接过程需要的内部制度保证和外部激励条件。本文通过对商业医疗保险和社会医疗保险的衔接研究，从理论上解释了大病医保体系中商业医疗保险和社会医疗保险衔接的必要性、可行性，明确了两者的定位和关系，给出了具体的衔接思路和简单的衔接模型，为大病医保体系下一步学术上的深入研究，乃至其中商业保险和社会保险衔接在政策上的实施推进，提供了一种可以借鉴的思路。

关键词：大病医保商业医疗保险社会医疗保险衔接

我国大病医保现行模式及效果:基于文献计量分析的综述

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中国卫生事业管理 2020年第7期37卷 501-507页

作者：李霞唐文熙张籍元马爱霞中国药科大学国际医药商学院江苏南京211198

目的:梳理我国大病保险的主要保障模式,归纳典型地区大病保险的进展及实施效果,总结存在的问题与建议,为大病保险制度的进一步完善提供依据。方法:采用文献计量分析。遵循系统综述流程,检索知网、万方和PubMed数据库,制定纳入排除标准... 详细信息

目的:梳理我国大病保险的主要保障模式,归纳典型地区大病保险的进展及实施效果,总结存在的问题与建议,为大病保险制度的进一步完善提供依据。方法:采用文献计量分析。遵循系统综述流程,检索知网、万方和PubMed数据库,制定纳入排除标准筛选文献,对纳入文献特征进行分析,并总结目前大病保障主要模式,并归纳大病医保在参保受益率、实际补偿比、灾难性卫生支出发生率三个指标上的效果。结果:共纳入24篇中文文献和2篇英文文献;其中期刊论文23篇,学位论文3篇;从发表年份看2016年的数量最多,为11篇;从发表期刊来看《中国医疗保险》和《中国卫生政策研究》发表数量最多,各有4篇,其次为《中国卫生经济》3篇;从评估地区来看江苏最多为6篇,其次为全国4篇。结论:2011-2017年,大病保险受益率水平约在0.1%-10%之间,实际补偿比提高约在10%-45%之间,灾难性卫生支出发生率平均降低约1%-10%,绝大多数地区大病医保政策实施具有成效。下阶段应着眼于完善大病保险制度,包括筹资、支付和经办制度,充分发挥其对重大疾病发生的财务保障作用。

关键词：大病医保文献计量分析受益率补偿水平灾难性卫生支出发生率

基于大病医保的先天性心脏病患儿临床特征比较分析

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中国现代医学杂志 2015年第27期25卷 59-62页

作者：蒋英周亮中南大学湘雅医院心胸外科湖南长沙410008 中南大学公共卫生学院湖南长沙410078

目的分析大病医保政策实施前后湖南省儿童先天性心脏病的临床特征,为制定相关卫生政策提供数据参考。方法采用描述性研究方法,收集整理并分析1 267例2009年1月1日~2012年12月31日在中南大学湘雅医院就诊的儿童先天性心脏病患者临床资料... 详细信息

目的分析大病医保政策实施前后湖南省儿童先天性心脏病的临床特征,为制定相关卫生政策提供数据参考。方法采用描述性研究方法,收集整理并分析1 267例2009年1月1日~2012年12月31日在中南大学湘雅医院就诊的儿童先天性心脏病患者临床资料。结果 1 267例患者中,大病医保政策实施前就诊的患儿334例,实施后就诊的患者933例;男童653例,女童614例;诊断年龄〉3岁702例,≤3岁565例,范围为0~14岁;城区患儿230例,农村患儿1 037例;主要诊断为室间隔缺损892例,房间隔缺损231例,法洛氏四联症76例,其他诊断为68例;有术后并发症的患儿179例,无并发症者为1 088例;治愈1 248例,死亡19例。尚未发现大病医保实施前后患儿存在性别、年龄、疾病种类和疗效差异（χ2=0.242,3.199,7.962,2.492,P=0.622,0.074,0.241,0.114）;大病医保实施后,农村患儿明显增多（χ2=10.266,P=0.001）,但有术后并发症的患儿也明显增多（χ2=9.900,P=0.002）。结论大病医保政策让更多的农村地区先天性心脏病患儿受益。大病医保政策实施后,患儿术后并发症发生率有所增加,原因有待进一步研究。

关键词：大病医保儿童先天性心脏病临床特征

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基于“疾病划分”模式的大病医保费率研究

基于“疾病划分”模式的大病医保费率研究

作者：吴琴琴华东师范大学

学位级别：硕士

我国目前主要通过实施城镇职工补充医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度以及大病医疗救助制度实行对大病医疗的保障。然而大病的补偿率仍然较低,重特大疾病的高额医疗费用给广大群众尤其是农村居民的生产生... 详细信息

我国目前主要通过实施城镇职工补充医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度以及大病医疗救助制度实行对大病医疗的保障。然而大病的补偿率仍然较低,重特大疾病的高额医疗费用给广大群众尤其是农村居民的生产生活带来严重的负担。为进一步完善城乡居民的医疗保险制度,大病医保应运而生。大病医保是对城镇居民以及新农合参保人补偿后个人费用的二次补偿,根据保险责任上的差异可分为“疾病划分”模式和“费用”模式两种。本文主要对“疾病划分”模式下的大病医保进行研究,为大病医保中疾病的选取、实际发病率的计算以及净保费的预测提供定量测量方法与理论思路。本文首先阐述大病医保在我国的发展,并根据国外大病保障制度提出对我国大病医保的启示。接着介绍了多层线性模型及其在大病医保研究中的适用性。最后以“大病”定义出发进行实证研究依据自付金额高低选取了7种疾病并进行权重赋值。根据所选取的疾病建立二层线性模型,分析影响自付金额的因素以及疾病种类对关键因素的解释作用,并预测不同性别、年龄层的居民的人均自付金额,再结合7种疾病的实际发病率,大致测算了疾病模式大病保险的风险保费。研究表明：住院时间以及医院级别都对自付金额有比较大的正向影响作用;但是在不同的城市,疾病对自付费用影响因素的解释作用却不一样。疾病数量以及疾病种类的不同,地区人群的差异、补偿比例的差异,合理必须常规医疗费用的限制或者突破、微利的边界、以及历史经验数据都会对大病保险的费率厘定产生影响。因此商业保险机构承保“疾病模式”大病医保时必须因地制宜的做出相应的调整,合理控制承保风险。

关键词：大病医保 “疾病划分”模式大病发病率

基于政府视角的大病医保体系构建研究 ——以新乡县为例

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基于政府视角的大病医保体系构建研究 ——以新乡县为例

作者：赵梦娇郑州大学

学位级别：硕士

十八大报告明确指出要“重视大病医保体系的构建问题,建立有效的医疗保险制度”。构建符合我国国情的大病医保体系是做好我国基本医疗建设的基础。我国大病医保是一项改善民生的福利性政策,2015年我国开始全面构建大病医保体系以后,各... 详细信息

十八大报告明确指出要“重视大病医保体系的构建问题,建立有效的医疗保险制度”。构建符合我国国情的大病医保体系是做好我国基本医疗建设的基础。我国大病医保是一项改善民生的福利性政策,2015年我国开始全面构建大病医保体系以后,各地政府机关和商业性质的保险公司积极响应,共同为我国大病医保体系的构建做出了努力。在一定程度上缓解了我国现存的公民“因病致贫,因病返贫”的问题。然而我国大病医保体系在构建过程中仍然存在许多问题。为了更好的分析我国大病医保体系的构建问题,本文从我国大病医保体系中政府的责任问题、政府相关政策的落实问题等方面出发。采用实证分析、实地调查、文献分析等方法分析了我国大病医保体系构建过程中出现的重复参保、病种覆盖面不全、筹资困难、资金使用效率低下和政府政策落实不到位、政府定位不准确的问题。并对新乡县大病医保体系的构建情况作出了具体分析。在参考英国、德国、美国等外国经验以及“湛江模式”、“太仓模式”、“新乡模式”等国内先进大病医保体系构建经验的基础上提出了针对性的意见和建议。如衔接好社会医疗保险和商业医疗保险的参保问题、精简报销手续、拓宽报销病种、制定合理保险金额、政府做好监督等。本文创新性的利用实证分析工具对大病医保资金使用效率的问题进行了深入透彻的分析。在归纳总结研究十六年来新乡县相关数据的基础上,创新性的提出了政府在大病医保资金筹措时遇到的问题和相应的解决方案,旨在解决大病医保体系构建中最突出的资金问题。

关键词：大病医保体系政府

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大病医保中社保机构与商保机构合作机制研究

经营管理者 2014年第3期 310-311页

作者：向星南京大学政府管理学院

随着我国'十二五'期间深化医药卫生体制改革的推进和城乡居民大病保险政策的出台,国内已经掀起一股大病医疗保险社商合作的热潮。然而,这些社商合作方式在实践中还存在很多问题,具体表现为权力分配不合理、责任分担不明晰和利益分享不... 详细信息

随着我国'十二五'期间深化医药卫生体制改革的推进和城乡居民大病保险政策的出台,国内已经掀起一股大病医疗保险社商合作的热潮。然而,这些社商合作方式在实践中还存在很多问题,具体表现为权力分配不合理、责任分担不明晰和利益分享不均衡等,这些终将阻碍卫生体制改革的进程。因此,在深入分析这些问题的深层原因后,构建了新型大病保险中社保机构和商保机构的合作机制,以期进一步推进城乡居民大病保险政策的实施,健全我国多层次的医疗保障体系,提升我国的卫生福利水平。

关键词：大病医保社保机构商保机构合作机制

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大病医保与家庭灾难性医疗支出

经济师 2015年第12期 52-53页

作者：周蕾河南省地质矿产勘查开发局第一地质勘查院河南郑州450001

近年来,国家加快完善城乡居民医疗保险制度,着力实施大病医保政策,从而抑制家庭灾难性医疗支出的发生,并促进城乡居民医疗更加公平。而大病医保政策能否有效防止出现家庭灾难性医疗支出,是一个值得探讨的问题。文章从大病医保政策制定... 详细信息

近年来,国家加快完善城乡居民医疗保险制度,着力实施大病医保政策,从而抑制家庭灾难性医疗支出的发生,并促进城乡居民医疗更加公平。而大病医保政策能否有效防止出现家庭灾难性医疗支出,是一个值得探讨的问题。文章从大病医保政策制定的具体内容出发,考虑到家庭灾难性支出的主要影响因素,分析了大病医保政策存在的局限性,由此提出相应的政策建议。

关键词：大病医保家庭灾难性医疗支出医保政策

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大病医保需综合改革支撑

决策探索 2012年第23期 27-28页

作者：郭铁

目前，当全民医保体系在我国基本建立时，更多人将目光瞄准了“大病”救治领域。

关键词：全民医保改革大病医保江苏省