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我国基本医保制度整合的路径选择——可持续性与安全性的视角

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华中科技大学学报（社会科学版） 2023年第2期37卷 79-89,100页

作者：王震中国社会科学院大学经济学院中国社会科学院经济研究所

职工-居民二元分设的基本医疗保险格局是我国医疗保障制度的主要特征。在产业组织变革、就业模式转换以及家庭结构变动的冲击下,二元格局的制度可持续性与基金的安全性面临挑战。党的二十大报告提出建设公平统一、安全规范、可持续的社... 详细信息

职工-居民二元分设的基本医疗保险格局是我国医疗保障制度的主要特征。在产业组织变革、就业模式转换以及家庭结构变动的冲击下,二元格局的制度可持续性与基金的安全性面临挑战。党的二十大报告提出建设公平统一、安全规范、可持续的社会保障制度,对基本医保的制度整合有了新的要求。从社会医疗保险的制度“光谱”上看,职工-居民二元分设的格局处在团体主义制度安排与普遍主义制度安排的中间位置。从制度可持续性与基金安全性的角度来看,以居民医保为基础建立普遍主义的基本医疗保险制度既符合国际上社会医疗保险制度变革的大趋势,也顺应我国产业组织变革、就业模式转换与家庭结构变化的趋势,是提升我国医疗保障治理效能的必然选择。

关键词：基本医保制度整合可持续性安全性

我国基本医保门诊慢特病政策分析——基于内容分析法

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中国卫生政策研究 2022年第1期15卷 43-49页

作者：朱斌宁伟张静雅李浩然张宁何荣鑫毛瑛南方科技大学公共卫生及应急管理学院广东深圳518055 西安交通大学公共政策与管理学院陕西西安710049

目的:从保障病种、保障模式和患者认定三个方面回溯全国31个省、自治区、直辖市基本医疗保险门诊慢特病政策。方法:系统收集与梳理各地区城镇职工和城乡居民基本医保门诊慢特病相关政策文件,基于内容分析法提炼各地门诊慢特病病种的共... 详细信息

目的:从保障病种、保障模式和患者认定三个方面回溯全国31个省、自治区、直辖市基本医疗保险门诊慢特病政策。方法:系统收集与梳理各地区城镇职工和城乡居民基本医保门诊慢特病相关政策文件,基于内容分析法提炼各地门诊慢特病病种的共性特点,总结保障模式,分析患者认定流程等。结果:各地纳入保障范围较多的疾病可总结为重度精神障碍、疾病负担较重的传染病、恶性肿瘤、器官移植术后治疗、神经系统疾病、需要长期治疗的血液病、慢性心脑血管疾病等11个病种大类。各地门诊慢特病保障病种因统计口径不同导致数量差异大,且缺乏认定的规范标准。结论:我国基本医保门诊慢特病政策仍处于探索改革创新阶段,尚缺乏国家顶层设计,各省份门诊慢特病政策共性和差异性并存。建议:(1)加强顶层设计,探索中央到地方"由粗到细"的病种目录;(2)引入卫生技术评估和医保精算,建立病种准入和调整机制;(3)确定公平合理的慢特病保障模式和病种保障限额;(4)科学制定慢特病认定标准,规范患者资格认证。

关键词：基本医保慢特病政策回溯内容分析法

基于医保政策目标的基本医保定点医疗机构履约考核理论框架构建

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中国医院管理 2024年第1期44卷 78-82页

作者：王倩戴瑞明柯林曹崚章卫沈孟娇张天天罗力复旦大学社会发展与公共政策学院上海200433 复旦大学老龄研究院上海200433 复旦大学公共卫生学院上海200032 上海市医疗保险事业管理中心上海200125

系统梳理国内政策文件资料,分析我国基本医保制度的发展历程和政策目标演变,并以此为基础确定基本医保定点医疗机构履约考核目标,构建以政策目标实现为导向的考核维度框架。研究从契约管理和绩效管理的视角出发,分析基本医保定点医疗机... 详细信息

系统梳理国内政策文件资料,分析我国基本医保制度的发展历程和政策目标演变,并以此为基础确定基本医保定点医疗机构履约考核目标,构建以政策目标实现为导向的考核维度框架。研究从契约管理和绩效管理的视角出发,分析基本医保定点医疗机构履约考核系统的构成要素及要素之间的逻辑关系,构建基本医保定点医疗机构履约考核系统理论模型,为指导基本医保定点医疗机构履约考核研究的开展提供参考。

关键词：基本医保定点医疗机构履约考核理论模型

基本医保支付方式内在逻辑关系与改革路径选择

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中国卫生事业管理 2018年第10期35卷 737-739,747页

作者：刘文凤玄桂英韩梅管理定岳林琳潍坊医学院公共卫生与管理学院.国民健康社会风险预警协同创新中心."健康山东"重大社会风险预测与治理协同创新中心山东潍坊261053 潍坊医学院附属医院门诊部潍坊市奎文区康泰医院华中科技大学社会学院

基本医保支付方式改革是整个医药卫生体制改革的重要组成部分。我国已经形成了以总额预算管理和约束为基础,多元支付方式协同共治的基本医保支付格局,不同的支付方式之间形成了从粗放型管理到精细化管理的内在逻辑关系演进。文章首先分... 详细信息

基本医保支付方式改革是整个医药卫生体制改革的重要组成部分。我国已经形成了以总额预算管理和约束为基础,多元支付方式协同共治的基本医保支付格局,不同的支付方式之间形成了从粗放型管理到精细化管理的内在逻辑关系演进。文章首先分析了我国基本医保支付方式改革的基础,其次分析了各医保支付方式的内在逻辑关系,最后分析了基本医保支付方式改革的路径选择,并对我国基本医保支付方式改革的前景进行了展望。

关键词：基本医保支付方式总额控制按病种付费 DRGs

基本医保城乡统筹新政实施状况研究——基于北京市居民政策知晓度与满意度的实证分析

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科学决策 2019年第8期 51-80页

作者：王红漫杨乐普秋榕北京大学医学人文学院

本文基于"北京市城乡居民基本医保制度一体化理论与实证研究"重大项目调查数据,通过对2017年、2018年居民政策知晓率、满意度差异性检验、因子分析与Ordinal回归分析,对比北京市城乡居民对"实施整合城乡居民基本医保"新政的反映(知晓率... 详细信息

本文基于"北京市城乡居民基本医保制度一体化理论与实证研究"重大项目调查数据,通过对2017年、2018年居民政策知晓率、满意度差异性检验、因子分析与Ordinal回归分析,对比北京市城乡居民对"实施整合城乡居民基本医保"新政的反映(知晓率、满意度)及其影响因素,发现:北京市城乡居民医保整合后满意度总体水平略微低于整合前,报销程序、定点医疗机构(可及性、服务质量与态度)和报销比例是影响居民医保满意度的主要因子;其中,报销地点远近程度、报销程序规定了解程度、定点医疗机构满意度、缴费额度规定了解程度、缴费额度满意度、门诊报销比例满意度、报销比例规定了解程度、继续参加现参医保制度意愿是基本医保满意度外部因素中的共性因素。本文研究揭示了城乡居民对医保新政的实际需求有共性(需要政府作为全局规划时重点考虑的因素),但也呈现多样化和差异化(应该作为政府因地制宜制定政策时所需要权衡的因素),对北京市乃至全国建立健全城乡统筹医保提供了实证资料、科学依据和政策参考。

关键词：基本医保满意度北京市因子分析 Ordinal回归分析

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基本医保与商业健康保险赋能关系研究

中国医疗保险 2023年第10期 116-121页

作者：刘源上海保险交易所上海200122

我国多层次医疗保障体系快速发展,10年来,关于医保与商保相互关系的研究大体分为两个阶段。前期相关学术研究多侧重商业健康保险对医保的赋能,分析商业健康保险如何利用其组织网络、精算能力、信息化水平等方面优势支持基本医保业务。... 详细信息

我国多层次医疗保障体系快速发展,10年来,关于医保与商保相互关系的研究大体分为两个阶段。前期相关学术研究多侧重商业健康保险对医保的赋能,分析商业健康保险如何利用其组织网络、精算能力、信息化水平等方面优势支持基本医保业务。近期相关研究则侧重利用基本医保大数据、信息网络和监管能力为商保赋能。当前实践层面正在进入基本医保与商业健康保险双向赋能新阶段。本文尝试从时势、场景和环境等角度,研究基本医保与商业健康保险相互赋能问题。

关键词：基本医保商业健康保险大数据赋能基础设施建设

我国基本医保跨省异地就医直接结算备案政策分析

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中华医院管理杂志 2021年第8期37卷 636-641页

作者：姜骁桐郭珉江李亚子刘阳陆春吉章迟中国医学科学院医学信息研究所北京100020

目的分析我国基本医保跨省异地就医直接结算备案政策,为优化备案机制、提高参保人员备案可及性提供参考。方法以2019年跨省异地就医费用直接结算备案政策为研究对象,在全面了解全国备案政策背景的基础上,将浙江省、湖北省和宁夏回族自治... 详细信息

目的分析我国基本医保跨省异地就医直接结算备案政策,为优化备案机制、提高参保人员备案可及性提供参考。方法以2019年跨省异地就医费用直接结算备案政策为研究对象,在全面了解全国备案政策背景的基础上,将浙江省、湖北省和宁夏回族自治区3个省份的90个统筹地区作为调查样本,对相关政策进行评阅并提取关键参数,包括备案身份认定方式、备案相关结算待遇和备案途径,利用描述性统计方法进行对比分析。结果调研省份结果显示,身份认定方式上,提供各类证明材料(居住证、工作证明等)仍是对异地就医参保人员开展身份认定的主要方式。备案结算待遇上,主要通过限制医保待遇享受区域和调整待遇参数的方式进行调整。在备案途径上,目前有51个(56.7%)样本统筹区已实现至少提供一种远程备案方式。结论我国基本医保跨省异地就医直接结算备案身份认定方式对流动人口的包容性有待进一步提升,备案相关待遇政策需进一步提高精准性,备案途径便捷化与规范化程度有待加强。

关键词：保险,健康,补偿基本医保跨省异地就医直接结算备案

政府基本医保对商业健康保险有“促进效应”吗?

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金融评论 2018年第2期10卷 1-14,122页

作者：阎建军中国社会科学院金融研究所

现有文献发现政府基本医保对中国商业健康保险有"促进效应",但是理论解释模糊不清,可以称之为"中国商业健康保险发展之谜"。本文推导出商业健康保险在医疗服务体系中发挥精细化管理功能需要的条件,基于此,从供给端揭示了政府基本医保对... 详细信息

现有文献发现政府基本医保对中国商业健康保险有"促进效应",但是理论解释模糊不清,可以称之为"中国商业健康保险发展之谜"。本文推导出商业健康保险在医疗服务体系中发挥精细化管理功能需要的条件,基于此,从供给端揭示了政府基本医保对商业健康保险的结构性影响,进而对"中国商业健康保险发展之谜"提出以下解释——政府基本医保对商业健康保险"促进效应"仅体现在储蓄型险种上。而我国财产保险公司健康保险业务仅经营保障型险种,人身险公司健康保险业务则以储蓄型险种为主,使用省级动态面板模型进行实证检验,结果显示:政府基本医保对财产保险公司健康保险业务没有促进效应,对人身险公司的健康保险业务则有显著的正向影响。

关键词：基本医保商业健康保险管理型医疗

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我国基本医保筹资机制的现状、问题和对策

医学与哲学 2021年第19期42卷 60-64页

作者：舒国宋李久辉复旦大学马克思主义学院上海200433 上海健康医学院中国共产党卫生政策与社会治理研究中心上海201318

经过20多年医保改革,我国建立了较为成熟的基本医保筹资机制。但随着实践的发展,基本医保在筹资机制、统筹层次、保障待遇、个人账户、基金监管等方面暴露出一些问题。通过建立政府、单位、个人三方缴费的职工医保筹资机制、与个人收入... 详细信息

经过20多年医保改革,我国建立了较为成熟的基本医保筹资机制。但随着实践的发展,基本医保在筹资机制、统筹层次、保障待遇、个人账户、基金监管等方面暴露出一些问题。通过建立政府、单位、个人三方缴费的职工医保筹资机制、与个人收入挂钩的居民医保筹资机制、科学合理的待遇清单制度,以及提高个人账户运行效率和基金监管能力等路径;坚持法治思维、底线思维和辩证思维,推动经济高质量发展和进行开源节流改革等基本方向,优化基本医保筹资机制,推动基本医保高质量发展。

关键词：基本医保筹资机制统筹层次待遇清单制度个人账户