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2020—2021年我国城镇职工基本医疗保险运行效率及影响因素研究

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中国卫生经济 2024年第3期43卷 10-15页

作者：张礼亮田佳帅张婧怡代珊珊蔡心雨高广颖首都医科大学北京100069

目的:效率是医疗保障制度持久运行的关键因素。通过测算2020—2021年我国31个省份城镇职工基本医疗保险制度运行的效率现状,发现可能存在的问题,为提高制度运行效率提供参考建议。方法:运用基于非期望产出的超效率SBM模型和Malmquist指... 详细信息

目的:效率是医疗保障制度持久运行的关键因素。通过测算2020—2021年我国31个省份城镇职工基本医疗保险制度运行的效率现状,发现可能存在的问题,为提高制度运行效率提供参考建议。方法:运用基于非期望产出的超效率SBM模型和Malmquist指数测算我国31个省份职工医保的静态效率、动态效率,并采用Tobit回归分析其影响因素。结果:2020—2021年全国职工医保运行整体综合效率均值分别为0.826、0.827,东部地区职工医保运行效率显著高于中、西部地区,超过60%的省份职工医保运行效率值小于1。职工医保运行的全要素生产率整体有所下降,技术进步效率的下降是制约的主要因素。经济发展水平的提高对职工医保运行效率有显著的促进作用,人口老龄化程度的加深对其有显著的抑制作用。结论:我国职工医保运行效率仍有待提升,不同区域间存在明显效率差距,因此,应加大对中、西部地区的重视和投入,努力弥合区域差距,促进医保公平发展;应不断加大制度改革力度,实现生产前沿面前移;此外,还应重视经济发展对于职工医保运行效率的驱动作用,制定积极的人口老龄化应对政策。

关键词：城镇职工基本医疗保险运行效率影响因素

湖北省城镇职工基本医疗保险门诊统筹改革路径分析

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湖北省城镇职工基本医疗保险门诊统筹改革路径分析

作者：薛丽娜武汉大学

学位级别：硕士

目的:分析湖北省职工门诊统筹实践模式、改革框架及改革效果,综合探讨门诊统筹改革对门诊、住院服务利用及费用的影响,并利用样本地区医保报销数据测算不同政策组合下门诊统筹基金支出情况,结合当地基金支付能力,探讨最优改革路径;最后... 详细信息

目的:分析湖北省职工门诊统筹实践模式、改革框架及改革效果,综合探讨门诊统筹改革对门诊、住院服务利用及费用的影响,并利用样本地区医保报销数据测算不同政策组合下门诊统筹基金支出情况,结合当地基金支付能力,探讨最优改革路径;最后,基于上述研究,凝练湖北省职工门诊统筹改革面临的现实问题,问题导向,从顶层设计的角度对湖北省职工门诊统筹改革提供路径参考。方法:本研究采用文献研究、比较研究等方法对门诊统筹相关概念及改革模式进行归纳、总结;并运用典型调查法,对样本地区门诊统筹实践展开实地调研,进行知情人访谈,并收集实证数据、政策文本等进行门诊统筹实施效果评价和改革方案测算分析。数据采集2015-2019年间样本地区医保患者费用报销明细,主要包含患者参保编号、疾病诊断、患者费用信息(就诊总费用、统筹支付、个人账户支付、现金支付)等。结果:1.湖北省职工门诊统筹探索可以分为“普通门诊统筹+门诊大病统筹”双重模式和单建“门诊大病统筹”模式,当前仍以后者为主。门诊统筹资金主要来源于医保基金,但各地筹资规模、资金管理办法不一,保障范围和保障水平地域差异明显,疾病管理、参保人就医管理等各有特色。2.以咸宁市为例职工门诊统筹改革效果分析:(1)门诊统筹基金支出快速增加,2019年咸宁市门诊统筹基金支出达到8101.65万元,较2015年增长88.6%;(2)门诊统筹支出以门诊大病为主。从2015年到2019年,当地门诊大病享待遇人次从14.59万人增加至20.93万人,年均增长9%,门诊大病统筹基金支出从4278.14万元增加至7900.91万元,年均增长17%,2019年门诊大病统筹基金支出占到门诊统筹基金支出的97.52%;(3)住院、门诊服务利用同时上涨。2019年每百人住院人次为25次,较2015年增加20.57%;人均门诊就诊次数从2015年的8.5次上升至2019年的10.1次,增加18.8%。(4)住院患者及费用流向三医医疗机构趋势增加。2019年,三级医疗机构住院人次占比为46.7%,较2015年增加12.6%;同时,三级医疗机构住院医疗费用占比从2015年的48.7%上升至2019年的66.6%,增加17.9%。3.以鄂州市为例门诊大病保障基金支出测算:(1)确定病种目录,按照疾病在各市州出现的频次将全部门诊病种分类,将病种频次(在各市州目录中出现的次数)≥5的疾病纳入测算目录,共包括28种疾病,鄂州市尚有5种未纳入保障:支气管哮喘、慢阻肺、癫痫、慢性心功能衰竭和慢性肾衰竭。(2)方案一按照鄂州市原有待遇,新增上述5种疾病,基金支出增加在30～50万元之间;方案二按照湖北省平均待遇水平,目标目录中28种门诊大病基金支出在2799.12万元～3274.38万元之间,省最高待遇水平下基金支出达到3586.35万元～3649.13万元之间。(3)根据鄂州市职工医保个人账户相关规定和国家医保局《征求意见稿》要求,估算其可利用门诊统筹基金最少可达到总基金的16.7%,按照2019年基金收入情况在1.3亿左右。若要求个人账户调整分三年完成,每年调整1/3,则其第一年可用资金在0.4亿元左右。(4)部分疾病门诊大病管理率不高,人数扩容空间较大,如果实现住院患者向门诊的“置换”,节省基金较为可观。如10%的住院癌症病人如果选择门诊治疗,可减少医疗费用487.27万元,节省医保资金282.93万元,10%的高血压、糖尿病住院病人转门诊可分别节省医保基金71.88万元、56.08万元。结论:1.湖北省职工门诊统筹改革中面临的问题:(1)缺乏顶层设计,各地门诊保障政策和管理模式差异大;(2)门诊保障范围较窄,覆盖病种/人数还有很大扩容空间;(3)基层医疗机构服务能力不足与门诊统筹存在矛盾,基本药物制度在一定程度上造成了门诊统筹改革阻力;(4)目前湖北省各地区间职工医保基金运行情况差异明显,门诊统筹筹资空间不一。2.湖北省职工门诊统筹改革路径思考:首先,整体改革过程应分为三个阶段进行,第一阶段巩固门诊大病保障,初步建立普通门诊统筹,在全省范围内建立重点疾病保障目录,统一疾病待遇管理方式;第二阶段全面建立普通门诊统筹,提高保障水平;第三阶段除保留几个医疗费用极高的门诊大病病种外,实现两种制度并轨,从疾病保障转向费用保障。其次,在改革第一阶段,应充分考虑各地职工门诊统筹开展现状及医保基金运行的实际差异,分阶段逐步提高待遇水平,避免过度追求政策统一性而忽略各地区自身差异,以现有政策的融合和统一为重点。

关键词：城镇职工基本医疗保险门诊统筹门诊大病个人账户

医疗保险划拨比例调整对上海市城镇职工基本医疗保险基金收支平衡的影响

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中国卫生资源 2022年第1期25卷 57-62,78页

作者：王京捷复旦大学社会发展与公共政策学院上海200433

运用人口发展模型与医疗保险精算模型,分析医疗保险划拨比例调整对上海市城镇职工基本医疗保险统筹基金收支平衡的影响,预测调整缴费率与起付线、延迟退休政策等对基金收支平衡的影响。结果表明,政策调整后统筹基金的收支平衡状态累计... 详细信息

运用人口发展模型与医疗保险精算模型,分析医疗保险划拨比例调整对上海市城镇职工基本医疗保险统筹基金收支平衡的影响,预测调整缴费率与起付线、延迟退休政策等对基金收支平衡的影响。结果表明,政策调整后统筹基金的收支平衡状态累计可延长近10年,调整门诊统筹补偿额可使收支平衡状态延长5~12年,提高缴费率或调高起付线可使收支平衡状态延长1~2年,延迟退休政策对维持基金收支平衡的作用最为明显。

关键词：城镇职工基本医疗保险基金可持续门诊统筹个人账户改革

湖北省城镇职工基本医疗保险基金运行现况分析

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中国卫生经济 2016年第4期35卷 24-26页

作者：张霄艳赵圣文付晓唐昌敏方鹏骞华中科技大学医药卫生管理学院武汉430065 湖北中医药大学管理学院武汉430065

目的:对湖北省城镇职工基本医疗保险基金运行现况进行分析,发现存在的问题,提出相应的政策建议。方法:采用描述法对湖北省2010—2014年城镇职工基本医疗保险基金运行数据进行分析。结果:湖北省城镇职工基本医疗保险基金连续3年赤字,且... 详细信息

目的:对湖北省城镇职工基本医疗保险基金运行现况进行分析,发现存在的问题,提出相应的政策建议。方法:采用描述法对湖北省2010—2014年城镇职工基本医疗保险基金运行数据进行分析。结果:湖北省城镇职工基本医疗保险基金连续3年赤字,且赤字规模不断扩大,同时个人账户沉淀过多。结论:为城镇职工基本医疗保险的可持续发展,后续改革应深化医保支付方式改革、改革个人账户制度、推进医疗服务网络监管及推动分级诊疗制度建设。

关键词：城镇职工基本医疗保险医疗保险基金运营湖北

城镇职工基本医疗保险参保人数达到122.44万人城乡居民基本医疗保障参保人数达到721.04万人 A01

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威海市城镇职工基本医疗保险运行情况及操作要点

保定日报

作者：金丽

本报8月12日讯（记者金丽）今天，我市召开“医保惠民—药品集中带量采购，切实提升群众幸福感”新闻发布会。市医保局相关负责人介绍，今年以来，市医保局精准施策、综合保障，多谋民生之利，多解民生之忧，不断增强人民群众获得感、... 详细信息

本报8月12日讯（记者金丽）今天，我市召开“医保惠民—药品集中带量采购，切实提升群众幸福感”新闻发布会。市医保局相关负责人介绍，今年以来，市医保局精准施策、综合保障，多谋民生之利，多解民生之忧，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感，为广大参保群众提供优质医

关键词：城镇职工基本医疗保险基本医疗保障城乡居民医保基金

来源： cnki报纸评论

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cnki报纸

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中国劳动 2000年第6期 21-24页

作者：杨子林山东省威海市劳动保障局

“十三五”时期城镇职工基本医疗保险统筹基金收支测算

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中国卫生经济 2015年第9期34卷 25-27页

作者：王立剑叶小刚西安交通大学公共政策与管理学院西安710049

目的:测算"十三五"期间城镇职工基本医疗保险统筹基金收支趋势,判断城镇职工基本医疗保险制度的财务可持续性。方法:运用精算建模法,建立城镇职工基本医疗保险基金收支测算模型,并利用公开统计数据开展实证研究。结果:2015—2020年,我... 详细信息

目的:测算"十三五"期间城镇职工基本医疗保险统筹基金收支趋势,判断城镇职工基本医疗保险制度的财务可持续性。方法:运用精算建模法,建立城镇职工基本医疗保险基金收支测算模型,并利用公开统计数据开展实证研究。结果:2015—2020年,我国城镇职工基本医疗保险统筹基金收入、支出和结余将分别从7 065.09亿元、2 490.44亿元和4 574.65亿元增长到21 207.32亿元、5 502.79亿元和15 704.52亿元。结论:"十三五"期间城镇职工基本医疗保险制度具备财务可持续性,建议提高城镇职工基本医疗保险报销比例、扩大制度覆盖面和探索医疗保险基金保值增值机制。

关键词：城镇职工基本医疗保险 “十三五”规划统筹基金基金收支精算建模法

基于时间序列马尔可夫模型的我国城镇职工基本医疗保险基金收支平衡预测研究

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中国卫生经济 2018年第1期37卷 54-56页

作者：高润国马安宁盛红旗井淇高倩倩王培承郑文贵周梅马桂峰潍坊医学院山东潍坊261053 "健康山东"重大社会风险预测与治理协同创新中心山东潍坊261053 济宁医学院山东济宁272113

目的:利用1995—2015年间全国城镇职工基本医疗保险基金收入和支出总额的时间序列,预测未来10年基金的收支平衡情况。方法:利用ARIMA模型构建基金收入支出总额的一次拟合模型,再利用马尔可夫模型来修正拟合值构建二次模型,从而提高预测... 详细信息

目的:利用1995—2015年间全国城镇职工基本医疗保险基金收入和支出总额的时间序列,预测未来10年基金的收支平衡情况。方法:利用ARIMA模型构建基金收入支出总额的一次拟合模型,再利用马尔可夫模型来修正拟合值构建二次模型,从而提高预测的精度。结果:基金收入一次模型的平均相对误差为5.81%,二次模型降低为2.01%;基金支出一次模型的平均相对误差为9.14%,二次模型降低为5.35%。结论:从全国情况来看,城镇职工基本医疗保险保持现有的收入支出政策不变,在2016年到2025年不会出现年度超支。建议医保管理部门加强顶层设计,整合统筹基金和个人账户基金,提高基金统筹层次,增强医保基金的抗风险能力。

关键词：城镇职工基本医疗保险基金收支平衡时间序列马尔可夫模型预测

哈尔滨市城镇职工基本医疗保险市级统筹满意度分析

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中国医院管理 2017年第6期37卷 60-62页

作者：何健文李熹朱欢欢吴群红丁玎潘远航席亚伟程晨孙宏哈尔滨医科大学公共卫生学院黑龙江哈尔滨150081 中国医学科学院医学信息研究所北京100020

目的了解参保者对城镇职工基本医疗保险市级统筹政策运行状况的满意度。方法对哈尔滨市4家三甲医院随机抽取的385名门诊和住院的职工医保患者进行问卷调查。运用一般描述性分析、方差分析、χ~2检验和多分类logistic回归进行统计分析。... 详细信息

目的了解参保者对城镇职工基本医疗保险市级统筹政策运行状况的满意度。方法对哈尔滨市4家三甲医院随机抽取的385名门诊和住院的职工医保患者进行问卷调查。运用一般描述性分析、方差分析、χ~2检验和多分类logistic回归进行统计分析。结果受访者的受教育程度(P=0.037)和健康状况(P=0.002)、对定点医院医生处方的网上监管(P=0.000,OR=2.346)和定点医院医疗水平(P=0.000,OR=2.140)是市级统筹满意度的主要影响因素。结论需要加强政策的宣传教育、加强对定点医院医生所开处方的网上监管、加强双向转诊管理等措施来提高满意度。

关键词：城镇职工基本医疗保险市级统筹满意度