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后纵隔炎症伴血肿一例并文献复习

后纵隔炎症伴血肿一例并文献复习

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作者：王宾宾第二军医大学

学位级别：硕士

研究目的通过后纵隔炎症(posterior mediastinal inflammation,PMI)伴血肿(posterior mediastinal hematoma,PMH)这一少见病例的报道,综合国内外文献复习,以增强临床医生对后纵隔非肿瘤占位性疾病(non-neoplastic diseases,NND)的认识,提高其诊断和鉴别诊断能力,以减少误诊误治的发生。研究方法采用回顾性研究分析,通过回顾1例后纵隔炎症伴血肿的临床病例诊疗经过,结合文献复习,收集从2007年1月至2016年12月近10年间国内外杂志公开发表的共30例有关后纵隔血肿(posterior mediastinal hematoma,PMH)的文献报道,比较、分析、整理、归纳并总结其临床特征,包括发生部位、诱因、基础疾病、起病方式、出血来源、主要检查手段、误诊疾病、处理方法和预后。结果1、本病例患者经增强磁共振(enhanced magnetic resonance examination,eMRI)检查和CT引导下后纵隔肿物穿刺活检(CT guided needle biopsy,CT-GNB)证实,后纵隔占位病变为炎症伴血肿。给予积极抗炎、止血等对症治疗后,病情缓解,病灶明显缩小。近期电话回访,患者身体健康情况良好,无任何不适。2、综合文献报道的30例病例,归纳出后纵隔血肿特点如下:(1)血肿部位:明确血肿部位局限于后纵隔9例,后纵隔合并胸腔9例,后纵隔、余纵隔及胸腔5例,后纵隔及咽部5例,后纵隔及后腹膜或其他部位2例。(2)发病诱因:有明确诱因18例(60.0%),其中抗凝治疗者2例(6.7%),外伤史5例(16.7%),医源性操作6例(20.0%),剧烈咳嗽1例(3.3%),呕吐2例(6.7%),饮食相关2例(6.7%),重体力诱发1例(3.3%)。不明原因12例(40.0%)。(3)基础疾病:有心、脑、肺、肝、肾及内分泌系统慢性疾病等基础疾病者21例(70.0%),无基础疾病或基础疾病不详9例(30.0%)。(4)起病方式:急性起病28例,占93.3%;慢性起病2例,占6.7%。(5)出血来源:主动脉来源9例(30.0%),大中型静脉来源3例(10.0%),其他明确血管来源8例(26.7%),出血来源不明者10例(33.3%)。(6)临床症状:胸痛为首发表现的共19例,占63.3%;明显呼吸困难10例,占33.3%;咽下困难4例,占13.3%;恶心呕吐5例,占16.7%;上腹痛4例,占13.3%;以寒战发热首诊1例,占3.3%;有休克征象4例,占13.3%。(7)相关检查:X线或胸透检查9例,均提示纵隔增宽或扩大,或心影增大;CT或MRI检查者25例,提示纵隔血肿或动脉瘤19例,占76.0%。(8)误诊疾病:30例患者中,初诊被误诊者4例,包括食管穿孔、食管裂孔疝、咽后壁脓肿、恶性肿瘤各1例。最后经CT/MRI及穿刺活检证实为血肿,误诊率13.3%。(9)治疗手段及预后:外科手术者10人,死亡1人,死亡率10.0%;介入治疗者6人,死亡1人,死亡率16.7%;保守治疗者14例,死亡3例,死亡率21.4%。14例保守治疗的患者中,行气管插管或气管切开并机械辅助通气者7例,占50.0%。结合本病例,总死亡率为16.1%(5/31)。结论1、后纵隔血肿是少见病,从2007年初到2016年年底10年间,包括本例在内,国内外仅有31例个案报道。2、后纵隔血肿产生的原因,可分为有明确诱因型和不明原因型,尤其需要警惕不明原因型。详细询问病史和细致体格检查,结合必要的影像学检查如MRI或CT检查,对于后纵隔血肿诊断具有重要意义。3、后纵隔血肿形成的机制,急性者多考虑大血管来源,慢性者多考虑小血管来源可能。本病例结合病史考虑可能为情绪激动哭泣引起胸内压急剧增加致纵隔局部小血管损伤所致。判别血肿来源,分析病因、发生发展和病程转归及预后,有助于提高该病的诊治率。4、胸痛是后纵隔血肿发生时最常见的临床表现,其它还包括呼吸困难、咽下困难、上腹痛等非特异性症状。起病较急者,常常病情危重,如不及时处理,发生休克致死风险极高,必须加以重视。5、抗凝治疗是后纵隔血肿发生的一个重要诱因,对于不明原因的胸痛,除非有临床证据高度怀疑肺栓塞,否则不建议过早预防性使用抗凝药物(anticoagulant drugs,AD),以免掩盖或加重病情。

关键词：后纵隔后纵隔炎症后纵隔血肿后纵隔肿瘤抗凝药物

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