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儿童应用地高辛用药错误风险点的研究

药物不良反应杂志 2018年第5期20卷 346-352页

作者：蒋妮张旭侍晓萍王晓玲李英季兴大连医科大学附属大连市儿童医院药剂科 116012 首都医科大学附属北京儿童医院药学部 100045 南京医科大学附属儿童医院药学部 210008

目的调查儿童应用地高辛过程中可能发生用药错误的风险点。方法以首都医科大学附属北京儿童医院、南京医科大学附属儿童医院、大连医科大学附属大连市儿童医院为考察单位，对地高辛使用流程涉及的医师、护士、药师和患者进行问卷调查，... 详细信息

目的调查儿童应用地高辛过程中可能发生用药错误的风险点。方法以首都医科大学附属北京儿童医院、南京医科大学附属儿童医院、大连医科大学附属大连市儿童医院为考察单位，对地高辛使用流程涉及的医师、护士、药师和患者进行问卷调查，涉及的场所进行实地考察。结合文献检索结果，采用失效模式和效应分析的方法分析应用地高辛过程中可能发生用药错误的风险点，计算风险优先级数（RPN）并由高至低排序。将RPN分值居前的风险点作为儿童应用地高辛过程中可能发生用药错误的高频风险点。结果在医师处方、药品调剂、护士给药及患者用药4个环节中共获得33个风险点。RPN分值的排序结果显示，在医师处方环节，PRN最高的风险点为医院信息系统（HIS）均未对地高辛做特别提示（67.5分）；在药品调剂环节，PRN最高的风险点为地高辛小剂量分装均不准确（74.7分）；在护士给药环节，PRN最高的风险点为病房药柜均未对地高辛进行避光保存（15.2分）；在患者用药环节，PRN最高的风险点为患儿监护人不了解过量服用地高辛的临床表现（47.5分）。结论HIS系统未对地高辛做特别提示、地高辛片剂小剂量分装不准确、地高辛储藏不当、不了解过量服用地高辛的临床表现是儿童使用地高辛过程中可能出现用药错误的高频风险点。

关键词：地高辛儿科给药错误医疗保健失效模式和效应分析风险管理

基于失效模式和效应分析的高锰酸钾外用制剂用药错误风险点研究

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药物不良反应杂志 2019年第2期21卷 123-128页

作者：樊蓉袁偲偲张海莲北京和睦家医院药剂科 100015 首都医科大学附属北京妇产医院药事部 100006

目的利用失效模式和效应分析(FMEA)法探讨高锰酸钾外用制剂在临床使用中存在的用药错误风险点。方法在北京和睦家医院和北京妇产医院建立高锰酸钾外用制剂用药错误防范策略研究组,通过查阅文献,问卷调查和实地考察收集失效模式和风险点... 详细信息

目的利用失效模式和效应分析(FMEA)法探讨高锰酸钾外用制剂在临床使用中存在的用药错误风险点。方法在北京和睦家医院和北京妇产医院建立高锰酸钾外用制剂用药错误防范策略研究组,通过查阅文献,问卷调查和实地考察收集失效模式和风险点,对其严重程度(S)、发生频率(O)和发现指数(D)进行评分,确定风险优先级数(RPN),以RPN评分>150为高风险点,制订防范措施。结果根据文献报道,高锰酸钾外用制剂用药错误发生的主要环节是患者使用过程,主要场所是在患者家中。经过综合评价,发现在高锰酸钾外用制剂流通环节中医师处方,药师调剂,护士给药和患者使用这6个环节中存在20个风险点,其中9个风险点RPN>150:(1)外用药片与口服药片相似,患者容易误服;(2)药品包装上没有仅供外用和需要稀释后外用的醒目提示;(3)高浓度的外用药片或药粉可直接接触到皮肤;(4)指导药品稀释浓度以颜色为标准;(5)沟通不充分,患者不知道如何使用药物;(6)未清楚地告诉患者用药方法及注意事项;(7)医院信息系统未提示药品稀释方法;(8)处方未备注稀释浓度;(9)患者使用过程中身体或衣物被染色。结论利用FMEA法可以有效找出高锰酸钾外用制剂临床使用中存在的用药错误风险点,帮助医疗机构制订防范措施,保证患者用药安全。

关键词：医疗保健失效模式和效应分析高锰酸钾用药错误风险管理安全措施

儿童肾上腺素临床用药风险调查及防范策略研究

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药物不良反应杂志 2018年第5期20卷 353-358页

作者：石雅丽季兴郭慧蕾李英朱明媚王绚许静南京医科大学附属儿童医院药剂科 210008 首都医科大学附属北京儿童医院药剂科 100045

目的以医疗保健失效模式和效应分析（HFMEA）法对儿童肾上腺素用药风险进行调查并研究其防范策略。方法组建项目团队，收集国内外报道的儿童使用肾上腺素的不良事件、临床安全用药监测网用药错误数据库数据、问卷调查及实地考察获取的... 详细信息

目的以医疗保健失效模式和效应分析（HFMEA）法对儿童肾上腺素用药风险进行调查并研究其防范策略。方法组建项目团队，收集国内外报道的儿童使用肾上腺素的不良事件、临床安全用药监测网用药错误数据库数据、问卷调查及实地考察获取的资料，利用HFMEA法收集肾上腺素使用过程中各环节的风险点，对其严重程度（S）、发生频度（O）和发现指数（D）进行评分（分值范围均为1.0～5.0分），确定风险优先级数（RPN），筛选出RPN值较高或严重程度达到5.0分的风险点，制定针对性的防范策略。结果通过检索国内外数据库、临床安全用药监测网用药错误数据库，收集问卷调查及实地考察获取的资料，经综合评价共获得信息系统、医师处方、药师调配及护士给药环节33个风险点，进一步筛选出RPN值较高或严重程度达到5.0分的风险点14个，其中信息系统、医师处方、药师调配及护士给药环节风险点分别2、4、4、4个。根据筛选出的风险点，制定了14条防范策略，其中强制性策略6条，推荐性策略4条，条件性策略4条。结论利用HFMEA法发现了儿童肾上腺素用药过程中的风险点，建立了统一的管理规范。

关键词：医疗保健失效模式和效应分析肾上腺素风险管理

基于失效模式和效应分析的高渗葡萄糖注射液（浓度≥20%）管理策略研究

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药物不良反应杂志 2018年第5期20卷 340-345页

作者：王怡苹秦侃刘芳陈思远范鲁雁合肥市第一人民医院药学部 230061 北京大学第三医院药剂科 100191

目的利用失效模式和效应分析（FMEA）法分析高警示药品高渗糖（浓度≥20%）（高渗糖）在临床使用中存在的风险环节，对相关的管理措施进行改进。方法在合肥市第一人民医院组建高渗糖用药风险防范策略研究组，收集国内外报道的高渗糖用... 详细信息

目的利用失效模式和效应分析（FMEA）法分析高警示药品高渗糖（浓度≥20%）（高渗糖）在临床使用中存在的风险环节，对相关的管理措施进行改进。方法在合肥市第一人民医院组建高渗糖用药风险防范策略研究组，收集国内外报道的高渗糖用药错误案例、用药错误防范措施或管理策略等相关文献资料、问卷调查及实地考察获取的资料，对流程中可能出现的失效模式进行分析、评估，对其严重程度（S）、发生频度（O）和发现指数（D）进行评分，确定风险优先级数（RPN），筛选出RPN值较高的失效模式，制定针对性的防范策略，对管理改进前后用药错误和安全隐患发生率、药品知识认知率、药品存储合格率及管理满意度进行对比分析。结果结合文献检索、问卷调查和实地考察情况，共发现处方开具与传递、药师药品调剂、护士给药、给药后监测、药品管理及信息技术等6个环节中存在24条失效模式。按照RPN从高到低排列，从24条失效模式共筛选出7条主要的失效模式，包括存在名称相似药品、存在包装相似药品、发错药品、未实行给药后监测、药品缺乏醒目标识、缺乏相关用药知识导致的用药混淆及用药错误未及时记录上报。管理改进前用药错误和安全隐患发生率3.2%（7/216），改进后发生率为0.4%（1/234），差异无统计学意义（P=0.058）。改进前后医师、护士和药师药品知识平均认知率分别为65.2%（15/23）、54.2%（13/24）、67.9%（19/28）和95.8（23/24）、91.7%（22/24）、95.5%（21/22），改进前后差异有统计学意义（均P〈0.05）。管理改进前后药品存储合格率分别为70.2%（151/215）和98.7%（230/233），差异有统计学意义（P〈0.05）。管理改进前后医务人员对高渗糖管理的满意度分别为81.3%（61/75）和95.7%（65/70），差异有统计学意义（P〈0.05）。结论利用FMEA法可有效辨识高渗糖使用流程中存在的失效模式，经改进后能减少风险事件发生。

关键词：医疗保健失效模式和效应分析葡萄糖溶液高渗医院管理高警示药品

基于失效模式与效应分析的凝血酶冻干粉管理策略研究

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药物不良反应杂志 2019年第1期21卷 9-14页

作者：韩媛媛刘楠楠张镭王雅葳闫素英王育琴刘芳陆进中日友好医院药学部北京100029 首都医科大学宣武医院药学部北京100053 北京大学第三医院药剂科 100083

目的探讨失效模式与效应分析(FMEA)方法在高警示药品(HAM)凝血酶冻干粉管理策略改进中的应用。方法由中日友好医院和首都医科大学宣武医院分别组建凝血酶冻干粉用药风险防范策略课题组,通过问卷调查和实地考察,收集凝血酶冻干粉使用过... 详细信息

目的探讨失效模式与效应分析(FMEA)方法在高警示药品(HAM)凝血酶冻干粉管理策略改进中的应用。方法由中日友好医院和首都医科大学宣武医院分别组建凝血酶冻干粉用药风险防范策略课题组,通过问卷调查和实地考察,收集凝血酶冻干粉使用过程中可能出现的失效模式,根据对其严重程度、发生频度和发现指数的评分结果,确定风险优先级数(RPN),筛选RPN评分较高的失效模式,并据此制定相应的防范与改进策略,分析比较管理措施改进前后有关环节的情况。结果问卷调查和实地考察结果显示,在信息系统、医师开具处方、药师调剂药品、护士执行医嘱和用药错误上报等环节存在37项失效模式。将RPN评分从高至低排序,筛选出15项主要失效模式,包括信息系统环节的未将凝血酶冻干粉给药途径设置为口服、无HAM标识、无易混淆药品照片库、无用药错误实时上报程序,医师开具处方环节的存在易混淆药品和开具错误处方,药师调剂药品环节未进行处方/医嘱审核、药品调配及发药时未实行双人核对、药房凝血酶冻干粉货位无HAM和易混淆药品标识、药房未将凝血酶冻干粉置特殊区域,护士执行医嘱环节的未仔细核对凝血酶冻干粉给药途径、病区护士不熟悉药品知识、给药时未实行双人核对和病区药品货位无HAM和易混淆药品标识,用药错误上报环节的不同病区间无实时用药错误信息共享体系等。制订凝血酶冻干粉管理改进措施后,2家医院均未发生凝血酶冻干粉用药错误。改进前、后药师、医师和护士对凝血酶冻干粉应有特殊标识的认知率分别为33.3%(12/36)和83.3%(30/36),对用药错误上报途径的知晓率分别为77.8%(28/36)和100%(36/36),差异均有统计学意义(均P失效模式,凝血酶冻干粉管理措施的改进对提高该药用药安全水平有积极作用。

关键词：医疗保健失效模式和效应分析凝血酶医院管理高警示药品