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医保监管

中国社会保障 2018年第12期 78-78页

作者：编者

"诊断是假的、病人是演的、病房是空的"……近日央视曝光的医"患"合谋骗取医保基金事件再度给医保监管敲响了警钟。11月15日,国家医保局局长胡静林赶赴现场督导查处。他指出,骗保事件性质恶劣、手段猖狂,产生了极坏的影响,暴露出医保基... 详细信息

"诊断是假的、病人是演的、病房是空的"……近日央视曝光的医"患"合谋骗取医保基金事件再度给医保监管敲响了警钟。11月15日,国家医保局局长胡静林赶赴现场督导查处。他指出,骗保事件性质恶劣、手段猖狂,产生了极坏的影响,暴露出医保基金监管工作还存在不少短板。各地都要以此为鉴、举一反三,结合深入推进打击欺诈骗保专项行动,加强部门协同,进一步堵塞漏洞、完善制度。特别是对有组织骗取医保基金的行为,要重拳出击、坚决打掉、决不手软,切实保障医保基金的安全运行。

关键词：医保监管医保基金

公立医院何以响应医保监管?——基于G省L市S医院的案例分析

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行政论坛 2023年第1期30卷 135-144页

作者：何文盛李雅青王焱兰州大学管理学院甘肃兰州730000 南昌大学公共政策与管理学院江西南昌330031

公立医院如何在医保监管下实现高质量发展是当前医疗体制改革进程中的重要议题。基于新制度理论,运用“制度环境—组织合法性—行为响应”的分析框架对L市某三甲公立医院展开个案分析,聚焦医保监管与医院响应行为以及二者之间交互关系... 详细信息

公立医院如何在医保监管下实现高质量发展是当前医疗体制改革进程中的重要议题。基于新制度理论,运用“制度环境—组织合法性—行为响应”的分析框架对L市某三甲公立医院展开个案分析,聚焦医保监管与医院响应行为以及二者之间交互关系的研究,发现面对我国医保监管不断深化,公立医院积极响应监管,其监管行为包括执行政策与规范管理、对接内部绩效考核体系、传导问责压力、推进智能化与信息化管理等,不同响应行为背后是公立医院行政导向、专业导向及市场导向之间的互动交叠。具体而言,公立医院政策执行和费用控制的响应行为更注重对行政导向和专业导向合法性的认同;服务效率与医疗质量提升的响应行为更倾向对专业导向和市场导向合法性的追求。公立医院多重导向的交叠会导致医保监管政策的执行与医疗技术发展、医疗质量提升之间存在一定程度的张力和冲突,但仍然从不同维度体现了医疗服务的公益性。

关键词：医保监管医院响应行为医院绩效公益性

我国医保监管的历史进路、演变逻辑和未来展望——基于历史制度主义的分析

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中国卫生政策研究 2022年第6期15卷 1-8页

作者：王红波元瑾孙向谦中国人民大学公共管理学院北京100872 山西医科大学管理学院山西晋中030600 中共上海市徐汇区委党校上海200030

本研究基于建国以来医保监管政策文本的分析,将我国医保监管分为分散自主监管期、初步集中监管期、整合探索监管期和集中多元监管期四个阶段,并从监管主体、监管内容和监管方式三个层面对各阶段的监管特征进行了总结。在此基础上,运用... 详细信息

本研究基于建国以来医保监管政策文本的分析,将我国医保监管分为分散自主监管期、初步集中监管期、整合探索监管期和集中多元监管期四个阶段,并从监管主体、监管内容和监管方式三个层面对各阶段的监管特征进行了总结。在此基础上,运用历史制度主义理论审视医保监管变迁过程,发现宏观制度变革、政治变量更新和政府职能转变为医保监管变迁提供了结构性动力,而路径依赖和关键节点在医保监管变迁的历史性维度中扮演了重要角色。未来我国医保监管应当提高监管机构独立性、培养风险监管和服务监管理念、强化协同监管机制,并着力打造智慧医保监管。

关键词：医保监管全民医保历史制度主义

内控风险视角下医保监管系统规范公立医院医疗行为的有效性研究

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健康发展与政策研究 2024年第2期27卷 175-181页

作者：王磊王力男周尚成深圳市龙华区人民医院广东深圳518110 上海市卫生和健康发展研究中心(上海市医学科学技术情报研究所) 上海200031 广州中医药大学经济与管理学院广东广州510000

目的构建医疗保险(以下简称“医保”)监管系统评价模型,评价医保监管系统规范公立医院医疗行为的有效性。方法基于扎根理论建立“五位一体”评价模型,以A公立医院集团为研究对象,对医保监管系统的应用效果进行全面评价。结果以临床诊疗... 详细信息

目的构建医疗保险(以下简称“医保”)监管系统评价模型,评价医保监管系统规范公立医院医疗行为的有效性。方法基于扎根理论建立“五位一体”评价模型,以A公立医院集团为研究对象,对医保监管系统的应用效果进行全面评价。结果以临床诊疗规范规则库为核心的“五位一体”评价模型适用于医保监管系统评价,有效的医保监管系统有助于提升医护人员医保政策掌握水平、提高医护人员满意度,对于规范公立医院医疗行为、有效防范内部运营风险具有重要意义。结论对医保监管系统有效性开展全过程评价,能够有效提升医院治理能力和医保管理水平,保障医疗质量和医保基金安全。

关键词：内控风险医保监管医疗行为

参保人对医保监管制度感知威慑力的测量工具开发与信效度分析:基于威慑理论的研究

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中国卫生事业管理 2023年第2期40卷 104-108,116页

作者：张金穗胡敏陈文复旦大学公共卫生学院上海200030

目的:基于威慑理论开发用于测量参保人对医保监管政策感知威慑力的工具并检验其信效度,为客观评价我国医保监管政策效力提供科学依据。方法:通过理论研究、文献分析、德尔菲专家咨询法形成测量工具初稿;采用分层方便抽样法选取110名上... 详细信息

目的:基于威慑理论开发用于测量参保人对医保监管政策感知威慑力的工具并检验其信效度,为客观评价我国医保监管政策效力提供科学依据。方法:通过理论研究、文献分析、德尔菲专家咨询法形成测量工具初稿;采用分层方便抽样法选取110名上海市基本医保参保人进行测试,对调查数据进行分析和信效度检验。结果:经分析得到正式测量工具由感知严重性、感知确定性、感知敏捷性、主观规范4个维度共12个条目组成,方差累积贡献率为84.513%;各因子之间的相关系数在0.478~0.700之间(P医保监管领域研究,编制参保人感知威慑力测量工具,其信效度良好,可用于医保监管政策威慑力的测量,以期为提升医保监管效能提供助力。

关键词：参保人医保监管威慑理论感知威慑力

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论医保监管从机构延伸到医师的合理合法性

中国医院 2021年第10期25卷 73-75页

作者：张雨晴刘静李军刘炫麟管仲军首都医科大学公共卫生学院北京100069 首都医科大学附属北京中医医院北京100010 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院广东深圳518172 中国政法大学法律硕士学院北京100088 首都医科大学附属北京天坛医院北京100050

医保医师制度体现的是医保监管从医疗机构延伸至医师个人,以约束医师的"医保处方权"为主要管理手段,促使医师规范诊疗行为。然而业界对于医保医师制度的合理合法性一直存在争议。作者从医保医师制度出台背景、国内外有关经验以及制度建... 详细信息

医保医师制度体现的是医保监管从医疗机构延伸至医师个人,以约束医师的"医保处方权"为主要管理手段,促使医师规范诊疗行为。然而业界对于医保医师制度的合理合法性一直存在争议。作者从医保医师制度出台背景、国内外有关经验以及制度建设成效方面论述医保医师制度的合理性;对于制度的合法性从职务行为角度来阐述,医疗机构承担医师职务行为的替代责任,同时医师承担连带赔偿责任,而医保部门与医疗机构的协议约束也通过这种连带作用传导到医师,将服务协议的效力从医疗机构传到医师个人,直接监督医师行为,由此认为医保监管从医疗机构延伸至医师合理合法。

关键词：医保医师职务行为医保监管

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基于人脸识别的医保监管系统设计与实现

基于人脸识别的医保监管系统设计与实现

作者：王立峰浙江工业大学

学位级别：硕士

随着我国医保改革的逐渐深入和覆盖面的扩张,冒名就诊或购药、挂床住院、盗刷医保卡等各种违法违规骗取医保基金的现象较为突出,导致全国范围内医保基金流失严重。针对在医保零售药店和定点医疗机构出现的冒名购药、盗刷医保卡等问题,... 详细信息

随着我国医保改革的逐渐深入和覆盖面的扩张,冒名就诊或购药、挂床住院、盗刷医保卡等各种违法违规骗取医保基金的现象较为突出,导致全国范围内医保基金流失严重。针对在医保零售药店和定点医疗机构出现的冒名购药、盗刷医保卡等问题,本文采用基于视频抓拍的人脸识别方法对用户刷卡行为进行监督,核实刷卡人员的身份,起到保障医保资金的作用。论文首先通过对传统医保监管弊端的研究分析,确立了研究目的,通过对人脸识别医保监管平台的需求分析与设计,开发完成了基于人脸识别的医保监管系统。本文的主要工作包括:1、针对视频窗口的人脸检测问题,研究并实现了基于Adaboost算法的人脸检测技术,算法构造了一组级联的分类器,逐步增强分类器的复杂度,不断地过滤掉图片中的背景区域,最终留下的即为人脸窗口;针对多人脸跟踪,研究并实现了基于相似度量滤波的人脸跟踪技术,利用图象序列前后帧中的人脸与滤波模板卷积得到最大匹配是否是同一人脸,快速实现多人脸跟踪。2、设计并实现了基于人脸识别的医保监管系统,包括核心业务线程、交互接口和后台管理系统,其中后台管理系统包括基础数据管理、用户管理、数据查询与统计、参保人员管理、异常监控管理和药贩子管理等功能模块。系统在台州市路桥区的近五十家药店和诊所进行试用,在医保参保人员刷卡时自动抓拍人脸照片,与医保数据库中参保人照片进行比对,实现人卡合一验证,取得了良好的效果,这对医保违规刷卡行为进行精准监管具有重要的作用。

关键词：人脸识别医保监管人脸检测多人脸跟踪

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医保监管的火线,我上!

中国社会保障 2019年第3期 78-79页

作者：张苗(文/图) 不详

武狄,上海市闵行区医疗保险办公室监督管理科科长,干过4年临床、4年卫生管理,1995年上海市医疗保险局成立,又调入闵行区医疗保险办公室干上了医保监管。得知记者要采访这位'老'监管,闵行区医保办主任李强给她贴了个很醒目的标签:'1年追... 详细信息

武狄,上海市闵行区医疗保险办公室监督管理科科长,干过4年临床、4年卫生管理,1995年上海市医疗保险局成立,又调入闵行区医疗保险办公室干上了医保监管。得知记者要采访这位'老'监管,闵行区医保办主任李强给她贴了个很醒目的标签:'1年追回1000万元。'后来记者向武狄当面求证过这个数字,武狄实事求是地说:追回千万元违规资金是近年才发生的事。

关键词：医保监管闵行区医保办医保卡

医保监管与支付制度改革联动——基于上海市的实践

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中国医疗保险 2012年第10期 38-40页

作者：李建梅罗永兴上海市人力资源和社会保障局上海200051 上海市医疗保险办公室上海200051

医保监管工作与医保支付制度密切相关,"监管"是"支付"的不可或缺、不可替代的配套手段。上海在医保监管的组织体系、制度体系、联动机制、处罚力度等方面均有率先和创新之举,监管工作成效突出。

关键词：医保监管组织体系制度体系联动机制