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医保政策推进分级诊疗:作用机理与未来路径——基于东莞市医改实践的考察

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浙江学刊 2024年第3期 171-180页

作者：马颖颖张开云华南农业大学公共管理学院广东省社会保障与社会政策研究中心广东省减贫治理与乡村振兴研究院广州510642

建立分级诊疗体系是形成合理就医秩序、优化医疗资源配置、缓解“看病难、看病贵”问题的重要途径,也是实施健康中国战略的重要内容。医保政策推进分级诊疗的作用机理主要体现在其能够对医药服务的需求侧和供给侧产生激励、约束和引导作... 详细信息

建立分级诊疗体系是形成合理就医秩序、优化医疗资源配置、缓解“看病难、看病贵”问题的重要途径,也是实施健康中国战略的重要内容。医保政策推进分级诊疗的作用机理主要体现在其能够对医药服务的需求侧和供给侧产生激励、约束和引导作用,实现从“被动支付”向“主动挑选”转变。具体而言,医保能够利用差别化的待遇报销机制和门诊选点机制引导需求侧形成合理就医秩序;通过门诊共济保障机制、医保支付机制及基层用药保障机制,能够推动供给侧优化资源配置,调节医疗卫生资源的结构和流向。结合东莞市医保门诊统筹改革的案例,本文认为落实基层首诊是分级诊疗体系建设的突破口,建立并完善医保门诊共济保障制度为推进基层首诊提供了抓手和契机。与此同时,以医保支付方式“精细化”改革促进整合型医疗服务体系建设,以“三医”协同发展实现改革整体推进,也是医保助推分级诊疗的综合改革路径。

关键词：医保政策分级诊疗医联体支付方式医改实践

医保政策对处方决策的影响及保障合理处方的思考

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卫生经济研究 2024年第5期41卷 45-47页

作者：高奇隆董恒进浙江省人民医院杭州医学院附属人民医院浙江杭州310014 浙江大学医学院卫生政策学研究中心浙江杭州310058

合理处方是具备资质的医师根据患者的实际健康需要,遵照诊疗、用药等相关临床规范与指南而开具的处方。医保支付政策、医保监管政策、供给侧改革等都会导致医疗机构收入发生变化,可能影响医师的处方决策。为保障合理处方,医疗机构需研... 详细信息

合理处方是具备资质的医师根据患者的实际健康需要,遵照诊疗、用药等相关临床规范与指南而开具的处方。医保支付政策、医保监管政策、供给侧改革等都会导致医疗机构收入发生变化,可能影响医师的处方决策。为保障合理处方,医疗机构需研制科学合理的绩效考核方案,避免唯效益论、唯指标论;医保支付、监管、考核等相关政策要与时俱进、不断调整。

关键词：医保政策处方决策合理处方

考虑渠道竞争和医保政策的医药供应链双渠道定价策略

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管理学报 2019年第6期16卷 932-938页

作者：杨丹丹侯文华南开大学商学院

基于药品双渠道销售的现象,构建3种双渠道销售模型,分析渠道竞争、医保支付比率等因素对均衡结果的影响,并指出药企的最优渠道选择策略。研究发现:整合模式的药企利润最高,而转售模式的药企利润最低;线上线下医药定价都会随着医保报销... 详细信息

基于药品双渠道销售的现象,构建3种双渠道销售模型,分析渠道竞争、医保支付比率等因素对均衡结果的影响,并指出药企的最优渠道选择策略。研究发现:整合模式的药企利润最高,而转售模式的药企利润最低;线上线下医药定价都会随着医保报销比率的增加而升高;随着网上药店和实体药店竞争强度的增加,整合模式和直营模式的网售价格均会升高,而转售模式的网络售价则会降低;随着线上线下渠道之间竞争强度的增加,转售模式和直营模式的实体价格都会降低,而整合模式的实体售价则呈现U型变化趋势。

关键词：医药供应链渠道竞争定价医保政策医药电商

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跨地域罕见病患者组织与医保政策扩散

复旦学报(社会科学版) 2024年第6期66卷 184-192页

作者：吴洁复旦大学国际关系与公共事务学院

在福利政治研究中，社会政策的扩散引起了学界的广泛关注。本文通过对罕见病患者组织的田野调查，分析社会力量在政策扩散过程中的推动作用。本文发现，患者组织的跨地域网络为少数群体的社会政策在各地区间的扩散提供了组织基础。患者... 详细信息

在福利政治研究中，社会政策的扩散引起了学界的广泛关注。本文通过对罕见病患者组织的田野调查，分析社会力量在政策扩散过程中的推动作用。本文发现，患者组织的跨地域网络为少数群体的社会政策在各地区间的扩散提供了组织基础。患者组织的跨地域网络不仅满足了成员的日常交往需求，还促进了政策信息和行动策略在不同地区的传播，从而推动了社会政策的跨地域扩散。本文从自下而上的社会视角出发，补充了现有以国家为中心的单一政策扩散研究视角，以促进对中国福利政治以及社会政策扩散自下而上路径的理解。

关键词：福利政治患者组织政策扩散医保政策

医保政策调整对宁夏农村女性卫生服务公平性的影响研究——基于医改十年随访数据

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医保政策调整对宁夏农村女性卫生服务公平性的影响研究——基于医...

作者：刘刚军宁夏医科大学

学位级别：硕士

目的本研究基于宁夏医改样本县十年四期随访数据,通过卫生服务需要和卫生服务利用来衡量卫生服务公平性,全面了解宁夏农村女性卫生服务公平性的动态变化趋势并探索其主要影响因素,评价不同收入组间女性卫生服务公平性的变化以及医保补... 详细信息

目的本研究基于宁夏医改样本县十年四期随访数据,通过卫生服务需要和卫生服务利用来衡量卫生服务公平性,全面了解宁夏农村女性卫生服务公平性的动态变化趋势并探索其主要影响因素,评价不同收入组间女性卫生服务公平性的变化以及医保补偿政策对女性卫生服务公平性的贡献情况,以期为医保政策的完善和医保制度的良性发展提供数据支持和理论依据。方法基于宁夏医改样本县海原、盐池、彭阳和西吉2009年的基线数据以及2012年、2015年和2019年随访数据共四期调查数据,利用二元非平衡面板数据随机效应Logistic模型来分析卫生服务公平性的影响因素,采用集中指数和集中曲线来测量不同收入分组之间女性卫生服务公平性的变化情况,并用集中指数分解法测算每个影响因素对卫生服务公平程度的贡献大小。结果(1)四次调查女性两周患病率分别是22.8%、17.5%、15.3%和19.4%;四次调查女性慢性病患病率分别是17.5%、19.3%、22.0%和30.9%,表现为上升趋势;四次调查女性两周就诊率分别是10.6%、7.9%、6.9%和9.3%,门诊卫生服务表现为先降低后升高;四次调查女性年住院率分别是11.2%、9.3%、13.5%和16.9%,住院卫生服务呈现上升趋势。(2)两周患病率基线调查集中指数为正值,集中曲线在绝对公平线下方,三次随访集中指数均为负值,随访集中曲线在绝对公平线上方,两周患病率倾向低收入人群。慢性病患病率基线及三次随访集中指数均为负值,集中曲线在绝对公平线上方,慢性病卫生服务需要倾向低收入人群,并且集中指数绝对值逐年增加,存在卫生服务需要不公平性。2009年到2015年两周就诊率集中指数为正值,集中曲线在绝对公平线下方,门诊卫生服务利用偏向收入水平高的人群,并且集中指数绝对值逐年下降,不公平程度呈下降趋势;2019年两周就诊率集中指数为负值,集中曲线在绝对公平线上方,低收入人群可以获得大量的门诊卫生服务利用。2009年住院率集中指数为正值,集中曲线在绝对公平线下方,住院卫生服务利用偏向高收入人群,后续三次随访年住院率集中指数为负值,集中曲线在绝对公平线上方,住院卫生服务利用偏向低收入人群。(3)卫生服务需要公平性分解发现,家庭经济状况是不公平的主要影响因素,年龄、自感健康和家庭规模也是影响不公平性的因素。卫生服务利用公平性分解发现,医保补偿政策中的起付线、家庭经济状况是不公平性的主要影响因素,医保补偿政策中的报销比、年龄、自感健康状况和家庭规模可以影响卫生服务不公平性。结论1.2009年基线调查时样本县女性卫生服务需要(两周患病率和慢性病患病率)在各收入组间差距不大,但是低收入女性的卫生服务利用(两周就诊率和年住院率)小于高收入女性。随着宁夏医改项目的实施,样本县女性卫生服务需要有所增加,同时,低收入女性的卫生服务利用大于高收入女性。2.年龄、文化程度、家庭规模、自感健康状况、收入分组等因素影响女性卫生服务需要。医保补偿政策中,报销比和封顶线是两周就诊情况的影响因素,起付线和报销比是住院情况的影响因素。婚姻状况、家庭规模、自感健康状况、是否患慢性病、收入分组等因素影响女性卫生服务利用。3.基线调查时,集中指数显示卫生服务利用向收入水平高的人群倾向,存在卫生服务不公平现象,随着医保补偿政策的调整,农村女性的卫生服务需要有所改善,提高了低收入人群卫生服务利用,改善了卫生服务公平性,并且和全国相比,宁夏农村女性卫生服务公平性较好。4.经济状况是影响卫生服务公平性的最主要因素,医保政策中的起付线会影响门诊卫生服务利用公平性,起付线和报销比会影响住院卫生服务公平性。

关键词：医保政策农村女性卫生服务公平性

面向共同富裕的社会保障制度建设取向——基于医保政策的大数据分析

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北京工业大学学报（社会科学版） 2023年第4期23卷 50-62页

作者：郭凤林顾昕北京外国语大学国际关系学院北京100081 浙江大学公共管理学院浙江杭州310013

对中国医保政策文本大数据分析,指出中国全民医保体系建设呈现出促进经济发展、增进公平再分配与保障公民权益三者相融合的政策取向:(1)医保政策重视筹资适当性,以确保财务可持续性并有利于经济发展;(2)着力建构国家再分配能力,降低不... 详细信息

对中国医保政策文本大数据分析,指出中国全民医保体系建设呈现出促进经济发展、增进公平再分配与保障公民权益三者相融合的政策取向:(1)医保政策重视筹资适当性,以确保财务可持续性并有利于经济发展;(2)着力建构国家再分配能力,降低不同地区、城乡人群间医疗负担的不平等对共同富裕的消极影响;(3)积极推进基本医疗服务均等化,保障全体民众基本社会权利,促进社会公正。这三种政策取向的融合让中国医保体系成为福利发展主义的典范,为推动共同富裕建立了坚实的社会基础。

关键词：共同富裕社会保障医保政策政策取向大数据分析

灵活就业人员对医保政策的回应性研究--基于十一个城市的调查分析

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人口研究 2009年第3期33卷 89-98页

作者：王虎峰中国人民大学公共管理学院中国人民大学医改研究中心

本文利用2005年4～8月进行的"灵活就业人员参加医疗保险情况的调查"所得的第一手数据进行Logistic回归分析,发现月家庭人均收入和户籍是影响灵活就业人员参加医疗保险最重要的两项因素。文章还比较了参加医疗保险和未参加医疗保险的两... 详细信息

本文利用2005年4～8月进行的"灵活就业人员参加医疗保险情况的调查"所得的第一手数据进行Logistic回归分析,发现月家庭人均收入和户籍是影响灵活就业人员参加医疗保险最重要的两项因素。文章还比较了参加医疗保险和未参加医疗保险的两类灵活就业人员对医保政策的回应性,发现他们异地转移参保关系比较困难,并存在一些小企业"搭便车"让职工个人以灵活就业名义参保的问题,文末提出了改进灵活就业人员参加医疗保险的政策建议。

关键词：灵活就业人员医保政策回应性

医保政策调整对农村居民医疗费用影响的动态变化研究

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医保政策调整对农村居民医疗费用影响的动态变化研究

作者：陈娅楠宁夏医科大学

学位级别：硕士

目的:本研究分别从门诊和住院两个方面来分析医保政策的调整对试点县农村居民医疗费用的影响,计算医保政策调整对全体居民及不同经济收入水平居民医疗费用影响的净效应,探索医保政策调整的多阶段动态变化以及调整过程中的阶段性效果和... 详细信息

目的:本研究分别从门诊和住院两个方面来分析医保政策的调整对试点县农村居民医疗费用的影响,计算医保政策调整对全体居民及不同经济收入水平居民医疗费用影响的净效应,探索医保政策调整的多阶段动态变化以及调整过程中的阶段性效果和递进性影响,为促进宁夏城乡统筹医疗保险制度健康持续发展提供参考依据。方法:利用宁夏“创新支付制度、提高卫生效益”试点项目2009年、2012年、2015年及国家自然科学基金“宁夏医改试点县农村居民卫生服务利用、费用负担及公平性的动态研究与医保补偿政策的关系研究”项目2019年的调查数据,筛选15岁以上的农村居民作为研究对象,对政策调整项目干预组(海原县、盐池县)和对照组(彭阳县)进行倾向得分匹配,在倾向得分匹配的基础上建立多阶段双重差分模型分析医保政策调整对农村居民医疗费用的影响。结果:(1)医疗费用情况:干预组和对照组的次均门诊总费用呈逐年增加趋势,至2019年两组较2009年相比分别增加了4.04倍和4.11倍;干预组和对照组居民在2009年的次均门诊自付费用分别是387.404元和243.639元,随着时间的推移,对照组的次均门诊自付费用呈逐年递增状态,至2019年增加到890.520元,而干预组呈波动状态,但较基期相比有所升高,升高了2.55倍;基期干预组和对照组的门诊自付比分别为90.29%和86.82%,至2019年干预组和对照组的门诊自付比较基线期分别降低了15.74%和6.56%;2015年干预组和对照组居民的次均住院总费用和次均住院自付费用最高,至2019年均有所降低;基期干预组和对照组的住院自付比分别为61.96%和41.90%,且干预组的住院自付比呈逐年降低趋势,至2019年降低了26.76%,而对照组呈波动趋势,但较基期相比也有所降低,降低了7.78%。(2)医疗费用的影响因素:门诊及住院医疗机构中,次均自付费用与自付比随医疗机构等级升高而增加;自感健康状况与门诊及住院的次均自付费用和自付比呈负相关,自感健康状况越差其次均自付费用及自付比越高;人均收入水平与门诊及住院的次均总费用呈正相关,人均收入水平越高次均总费用越高。(3)总体样本居民多阶段双重差分结果显示,政策调整3年后农村居民的次均门诊自付费用和门诊自付比分别降低了52.73%和7.63%,但调整后期效果不显著。次均住院自付费用方面,调整初期作用不显著,政策调整6年后次均住院自付费用降低了53.55%,调整10后该作用消失。2012年、2015年和2019年,干预组农村居民的住院自付比较对照组相比分别降低了3.71%、4.40%和4.09%,且见效快作用持久。(4)不同收入居民多阶段双重差分结果显示,医保政策调整对不同收入水平居民的医疗费用影响主要体现在低收入组和中等收入组。对于低收入农村居民,在政策调整初期降低了该收入组居民的次均门诊自付费用和门诊自付比,分别降低了65.71%和9.65%,但其政策效果并未在后期持续;政策调整对次均住院自付费用的影响仅在调整6年后显著,较对照组减少了85.18%;政策调整3年、6年和10年后住院自付比分别降低了3.65%、3.81%和0.44%。对于中等收入居农村居民,医保政策调整对次均门诊自付费用和门诊自付比没有显著影响;次均住院自付费用的影响作用仅在政策调整6年后有所降低,降低了4.50%,但在调整初期和可持续期均未起到改善作用;对住院自付比有持续性影响,且逐年降低。结论:(1)医保政策调整降低了干预组农村居民的次均门诊自付费用和自付比,但影响存在短期性。(2)医保政策调整降低了干预组农村居民次均住院自付费用,但作用效果较短暂。(3)医保政策调整后干预组农村居民的住院自付比降低,政策作用快速且持久。(4)对于不同收入水平的农村居民而言,医保政策调整对医疗费用影响的净效应主要体现在低收入和中等收入水平居民。

关键词：医保政策医疗费用倾向得分匹配多阶段双重差分法

运用间断时间序列分析北京市门诊特种病医保政策实施效果

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中国卫生统计 2019年第1期36卷 141-143页

作者：陈治水冷家骅刘忆徐清田北京大学肿瘤医院 100142

门诊特种病指的是需要门诊连续治疗或院外长期服药,经社保部门批准的统筹支付病种[1],可以设立一定的待遇补偿从而减轻此类患者的疾病负担。不同省市和地区其病种管理、认定管理、就医管理和结算管理等方面会存在一些差异[2]。北京市开... 详细信息

门诊特种病指的是需要门诊连续治疗或院外长期服药,经社保部门批准的统筹支付病种[1],可以设立一定的待遇补偿从而减轻此类患者的疾病负担。不同省市和地区其病种管理、认定管理、就医管理和结算管理等方面会存在一些差异[2]。北京市开展门诊特种病的工作比较早,在基本医疗保险制度确立之初便进行了实践探讨,并在2004年制定了《北京市基本医疗保险特殊病种管理规范》,享受特种病待遇的患者在门诊发生的相应费用可以计入住院的待遇补偿。

关键词：医保基金补偿比医保政策病种管理参保患者肿瘤病北京市