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基于销售端的健康保险欺诈博弈研究

基于销售端的健康保险欺诈博弈研究

作者：钟宇成上海财经大学

学位级别：硕士

健康保险作为我国人身保险市场上的重要分支,对于减轻社会上因病致贫的现象起到了重要的作用,其市场份额占比不断增加,保持着欣欣向荣的增长态势,但是由于保险业经营的特殊性,健康保险不可避免地会遇上保险中参与各方的欺诈行为,严重危... 详细信息

健康保险作为我国人身保险市场上的重要分支,对于减轻社会上因病致贫的现象起到了重要的作用,其市场份额占比不断增加,保持着欣欣向荣的增长态势,但是由于保险业经营的特殊性,健康保险不可避免地会遇上保险中参与各方的欺诈行为,严重危害着健康保险的良性经营状态,其居高不下的理赔风险以及欺诈损失给我国保险市场的长期健康发展埋下了诸多隐患。因此研究健康保险欺诈问题对维护诚实投保人的合法权益以及保险业的健康发展具有重要的现实意义。本文拟通过建立健康保险欺诈中的三方博弈模型这一定量研究方法,通过寻找贝叶斯纳什均衡解探索健康保险参与各方的关键行为驱动因素,找到健康保险欺诈行为背后的根源所在。本文从投保人、保险人、保险代理人以及保险市场各个角度分析了我国健康保险欺诈的成因与表现形式,如逆向选择和道德风险导致的保险欺诈行为;同时本文也阐述了健康保险欺诈带来的后果与危害,保险欺诈直接侵害了诚实投保人的权益,也导致了保险公司的成本增加;随后本文肯定了现阶段反欺诈基础设施建设的成果,但相应地也发现了一些现状的不足与未来发展的难题,如内部管理体系不完善,外部环境支持力度不足等。本文的研究表明,保险公司的奖惩制度对投保方以及代理人的行为策略影响深刻。当保险公司对于代理人或投保方的处罚达到一定程度时,二者诚实的概率会显著提高。其次,代理人的决策与投保方的决策会相互影响。当投保方或者代理人遭受高收益的诱惑时,很容易被笼络,合谋对保险公司进行欺诈,双方获得的利益更高,被发现的可能性也会更低。因此加强对保险代理人的监督,缩小二者串通欺诈的空间,可以有效避免保险欺诈的发生。此外,保险公司对保险代理人的约束措施也可以促进投保方做出诚实的决策。通过对代理人不诚实代理行为的严格监管和处罚,也能在侧面对投保方起到震慑作用,达到一举两得的效果。本文建议保险公司需要在销售端加强对保险代理人的风险管控,同时应筑牢投保前、保险中、保险后的三道防线,重视理赔部门建设;保险代理人应守好自身的道德底线,积极参加业务素质培训,提升综合素养,向专业化经营道路转型升级;投保人在签订保险合同前需做好准备工作,充分理解合同条款,谨遵最大诚信原则;监管部门可以学习美国保险反欺诈联盟的一些做法,与专业从业人员合作,一同为保险行业制定科学的法律法规。

关键词：健康保险保险欺诈代理人博弈论

公立医院改革对健康保险发展的影响研究——以山东省为例

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公立医院改革对健康保险发展的影响研究——以山东省为例

作者：吴亚新山东财经大学

学位级别：硕士

公立医院作为当前医疗服务的主要提供方,负担着各城市的医疗卫生任务,为保障居民的卫生健康做出了重要贡献。我国自2009年新医改实施以来,推进公立医院试点改革便是医疗系统内的重要任务之一。而商业健康保险作为中国社会健康保障体系... 详细信息

公立医院作为当前医疗服务的主要提供方,负担着各城市的医疗卫生任务,为保障居民的卫生健康做出了重要贡献。我国自2009年新医改实施以来,推进公立医院试点改革便是医疗系统内的重要任务之一。而商业健康保险作为中国社会健康保障体系的重要构成部分,关于医疗卫生体制方面的变迁一直都影响着商业健康保险的发展,而这种作用未来还将继续。现阶段,对省以下地市级间的商业健康保险发展的研究较少,也仅有数量较少的研究学者是以公立医院改革试点为出发点对商业健康保险发展进行研究。本文以山东省内的公立医院改革城市为出发点,运用了多时点双重差分模型的计量方法,以地市级商业健康保险的六个发展指标作为切入点,来评估医改政策的实施对商业健康保险的影响效果。这进一步丰富了对于健康保险的研究内容,并对公立医院改革和商业健康保险发展有一定的理论和实践指导意义。本文在对公立医院改革影响健康保险发展问题进行理论探讨的基础上,分析我国及山东省公立医院改革情况以及健康保险的发展现状,利用2010-2019年山东省17个地级市的保险发展数据,结合公立医院改革的试点政策的实施,最终采用了多时点双重差分的实证方法,设定试点时间为虚拟变量,将健康保险的保费收入、健康保险密度、健康保险深度、健康保险赔款支出、赔付水平和赔付率作为被解释变量,将试点政策的实施作为解释变量,进而研究健康保险发展的影响程度。研究结果表明:公立医院改革政策的实施对商业健康保险发展具有显著的影响,从保险需求角度来看,公立医院改革与健康保险的保费收入、健康保险深度和健康保险密度负相关,表明公立医院改革对健康保险需求产生负向影响,会抑制商业健康保险的发展,同时这种负向影响在滞后两期时最为显著;从保险供给角度来看,公立医院改革与健康保险赔款支出和赔付水平的负相关关系,意味着改革的进行促使保险公司的赔款支出减少,保险公司提供保险产品的积极性增加,表明公立医院改革对健康保险供给产生了正向的影响。但是无论供给还是需求,在公立医院改革政策下商业健康保险发展的影响都没有持续很久,商业健康保险在试点政策施行的三年左右完成了保险行业的适应性应对,恢复了自己的发展节奏,这既说明了公立医院改革试点的成功,也显现出了商业健康保险在面对宏观政策时反应迟缓且被动的局面。综上,商业健康保险在未来的发展中,应增强其对医疗系统相关政策的敏感性和适应性,及时进行行业升级和产品迭代,做到主动适应政策需求和加强产品研发,实现差异化产品设计,在后续的发展中更应该突出健康保险的健康管理功能;同时,在增强消费者保险意识的同时,医改政策的实施过程中也应该更多的考虑到对商业健康保险发展的影响。

关键词：健康保险公立医院改革保险需求多期双重差分

商业健康保险对我国农村家庭贫困脆弱性的减缓效应研究

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商业健康保险对我国农村家庭贫困脆弱性的减缓效应研究

作者：熊珈兰州财经大学

学位级别：硕士

党的十八大以来,党中央、国务院把脱贫攻坚作为全面建成小康社会的底线任务,将贫困地区作为脱贫攻坚的重点区域,开展精准扶贫和精准脱贫工作,在各方的共同努力下,最终取得了脱贫攻坚战的全面胜利。现如今我国已经消除绝对贫困,但是脱贫... 详细信息

党的十八大以来,党中央、国务院把脱贫攻坚作为全面建成小康社会的底线任务,将贫困地区作为脱贫攻坚的重点区域,开展精准扶贫和精准脱贫工作,在各方的共同努力下,最终取得了脱贫攻坚战的全面胜利。现如今我国已经消除绝对贫困,但是脱贫摘帽并不意味着贫困治理工作的结束,我国的贫困问题已从消除绝对贫困转为缓解相对贫困,在这一转型的关键时期,要特别关注脱贫地区的返贫问题对脱贫成果的侵蚀。那么对于贫困问题的认识,我们就应该从发展的角度来看,这样才有助于从根本上解决贫困问题。因此,引用贫困脆弱性这一具有前瞻性的指标,从脆弱性的角度探究贫困问题,预估个人或家庭在未来遭受风险冲击而陷入贫困的可能性,提前采取防范措施,对预防脱贫家庭因病、因灾返贫具有理论和实践意义。基于以上背景,本文将研究视角聚焦于农村家庭,研究商业健康保险是否能缓解农村家庭的贫困脆弱性以及缓解程度。综合运用理论和实证结合的研究方法,首先对国内外有关文献进行梳理,借鉴动态贫困理论、健康贫困陷阱理论和非确定性消费理论,分析了商业健康保险减缓农村家庭贫困脆弱性的机制。然后选取中国家庭金融调查数据库(CHFS)的2015、2017、2019年三轮家庭追踪数据,采用VEP方法,以家庭人均消费水平为衡量指标,测量了样本家庭的贫困脆弱性,并详细分析其结果。最后采用面板数据双向固定效应模型,实证检验商业健康保险对农村家庭贫困脆弱性的减缓效果,结果显示商业健康保险可以有效减缓农村家庭的贫困脆弱性。同时,分不同区域和不同贫困线进行异质性检验,结果显示相比于东部地区,中西部地区商业健康保险的参保会显著降低农村家庭的贫困脆弱性。文末基于研究结论,从政府角度、保险公司角度和农村居民角度提出相关的政策建议。

关键词：健康保险贫困脆弱性农村家庭相对贫困

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商业健康保险的道德风险防范机制研究

商业健康保险的道德风险防范机制研究

作者：王硕东南大学

学位级别：硕士

近年来,随着经济的快速发展,人民群众物质生活水平不断提高,保险意识也逐渐觉醒,基本的社会医疗保险已经无法满足民众对于自身的保障需求,商业健康保险作为我国医疗保险的补充,进入了加速发展的阶段。21世纪以来,全国商业健康保险保费... 详细信息

近年来,随着经济的快速发展,人民群众物质生活水平不断提高,保险意识也逐渐觉醒,基本的社会医疗保险已经无法满足民众对于自身的保障需求,商业健康保险作为我国医疗保险的补充,进入了加速发展的阶段。21世纪以来,全国商业健康保险保费收入由2000年的65亿元飞速增长至2022年的8653亿元,商业健康保险在满足人民自身健康需求,维护社会稳定,补充社会医疗保险方面起到了切实的作用,但道德风险问题一直是健康保险稳健发展的一大阻碍,有效的道德风险控制手段,对于规范国内商业健康保险市场,维护被保险人和保险人利益,推进―健康中国‖政策的实施均有积极意义。本文通过对国内外研究文献的学习和自身工作中对于商业健康保险现状的了解,首先对目前国内商业健康险经营状况和险种构成进行概括性介绍,分析得出我国健康险市场道德风险产生的主要原因为第三方支付模式下形成的信息不对称现象。而后分析了我国商业健康保险的行业发展现状、道德风险现状、道德风险现有防范机制等,并在此基础之上提出商业健康保险道德风险防范机制存在的问题。并通过实证分析的方式,选择医疗支出、就诊医疗机构层次、住院与门诊医疗服务类型三个指标来检验道德风险的存在情况,从而确定医患合谋是商业健康保险道德风险的主要表现形式,得出目前防范机制的效果有待进一步验证的结论。最后,本文对欧美发达国家成熟健康险市场的经营模式进行学习借鉴,探索得出适合我国保险行业现状、符合未来发展趋势、具有可行性的道德风险防范方式。最终得出的对策是国内保险集团应当尽快改变混业经营或寿险化经营模式,以专业化经营作为健康险发展壮大的基础,辅之以差异化产品战略及智能信息化建设,加强核保管理,加快推进链接健康产业步伐,通过健康管理,实现疾病预防和对医疗机构的监督,减少信息不对称引发的道德风险。

关键词：商业保险健康保险信息不对称道德风险

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健康保险专业理赔实训研究

中文科技期刊数据库（引文版）教育科学 2023年第8期 177-181页

作者：李永强朱宏刘佳佳江西中医药大学江西南昌330004

鉴于现有健康保险专业学生培养中普遍重视理论教学,缺乏理赔实训教学或者理赔实训教学案例陈旧、严重脱离理赔实践,本研究尝试直接从某健康保险公司理赔数据库中挑选20项真实、典型案例提供给学生进行实训,并对实训前后学生对专业认知... 详细信息

鉴于现有健康保险专业学生培养中普遍重视理论教学,缺乏理赔实训教学或者理赔实训教学案例陈旧、严重脱离理赔实践,本研究尝试直接从某健康保险公司理赔数据库中挑选20项真实、典型案例提供给学生进行实训,并对实训前后学生对专业认知、实践能力等进行了比较分析。发现利用专业健康保险公司真实典型理赔案例实训效果较好(P=0.006),开展理赔实训有利于提高学生专业认可度。建议健康保险专业扎实开展理赔实训教学,可以尝试多阶段多频次实训,有条件的可以不定期到保险公司实践部门进行实训,以提高学生的实践能力和岗位胜任力。

关键词：健康保险理赔专业实训

网络互助与健康保险网络产品信息界面优化管理——基于感知行为量表和眼动实验的混合研究

维普期刊数据库评论

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网络互助与健康保险网络产品信息界面优化管理——基于感知行为量...

作者：杨睿孜天津理工大学

学位级别：硕士

在“十四五”规划中数字经济的推动下,以互联网为首的新一代信息技术管理将作为我国数字经济发展动力和引擎的主力军。各行业依赖于互联网产品的运营模式由此应运而生,互联网保险产品也不例外,网络互助和健康保险作为互联网保险产品为... 详细信息

在“十四五”规划中数字经济的推动下,以互联网为首的新一代信息技术管理将作为我国数字经济发展动力和引擎的主力军。各行业依赖于互联网产品的运营模式由此应运而生,互联网保险产品也不例外,网络互助和健康保险作为互联网保险产品为顺应数字经济时代的召唤,是伴随互联网发展的重要民生医疗保障产品。然而,保险产业体制发展的历史依赖性决定了其日前的运营导向,其赖以生存的传统运营渠道的弊端日益凸显,保险产业面临新的商机与挑战。互联网作为保险产品的一种新兴运营渠道,其重要性日益凸显,产品运营及信息界面的管理成为了保险产品宣传的主要工作,以信息界面优化为首的管理由此变得尤为重要。近年来,随着互联网和保险产业的紧密融合,为新时代催生下的互联网保险运营提供了有利契机,而互联网保险运营与传统保险运营相比最大的差别在于其产品运营信息呈现模式多以网络产品信息界面为主,顾客从了解互联网保险产品到产生购买行为决策都仅能通过浏览产品信息界面进行选择和操作,由此可见互联网保险产品的信息界面优化管理至关重要。鉴于上述分析,本研究通过感知行为量表和眼动实验设计“内外结合”的混合研究,以实际互联网保险产品中的网络互助与健康保险为例,基于计划行为理论的购买行为模型,“内在”通过感知行为控制,从资源可获得性和自我效能认知两维度出发,借助LIKERT七级量表分析影响个体感知和行为决策的重要因素,以此来度量个体的认知和心理;同时,本文“外在”通过信息呈现模式的设计,以实际网络互助及健康保险的界面为设计基础,通过划分界面兴趣区域AOI,从而量化分析带图文字和纯文字产品信息呈现模式对界面浏览及行为决策的影响。从而反哺于互联网保险产品的界面设计,为实际互联网保险中的网络互助与健康保险网络产品信息界面管理提供优化建议,并以此为保险产业互联网运营提供借鉴,所得到的研究结论根据产品属性中的共性还可以启发和应用于不同行业的互联网产品渠道运营。

关键词：网络互助健康保险信息界面优化管理

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河北省互联网健康保险投保意愿影响因素研究

河北省互联网健康保险投保意愿影响因素研究

作者：薛正昕河北经贸大学

学位级别：硕士

互联网保险现如今已成为互联网金融业的重要组成部分,近年来,随着国民基本素质的提高和“互联网+”浪潮的兴起,互联网保险渐渐地绕过了传统保险业的垄断而蓬勃发展起来。虽然我国的基本医疗保险几乎实现了全民覆盖,但保障水平有限,加以... 详细信息

互联网保险现如今已成为互联网金融业的重要组成部分,近年来,随着国民基本素质的提高和“互联网+”浪潮的兴起,互联网保险渐渐地绕过了传统保险业的垄断而蓬勃发展起来。虽然我国的基本医疗保险几乎实现了全民覆盖,但保障水平有限,加以普通商业健康保险的种种局限性导致居民难以获得足够的额外保障,互联网商业健康保险的发展很好的迎合了时代发展的契机,既为居民提供了获得更多医疗保障的可能性,又另辟蹊径地拓宽了健康保险的销路。然而,我国互联网健康保险的发展仍需努力,亟需建设性的意见和建议为其建言献策。由于互联网保险发展的不成熟性、互联网产品的特殊性和互联网销售平台的高成本性,互联网健康保险在中国大陆的蓬勃发展离不开保险需求端与保险供给端的契合,即保险供给端的产品研发、产品定价、产品销售和销售平台的建设都需要与需求端的消费者的好恶相适应。所以互联网健康保险的供给端应通过对影响其消费行为的各种影响因素展开研究,找出影响消费者购买互联网健康保险的决定性因素,重点挖掘投保可能性更高的消费人群、设计消费者更为偏好的互联网健康保险产品,并建立用户友好型的互联网保险销售平台,使得互联网健康保险的投保率有所保证、社会资源使用效率更合理、资金的使用效率更高。本文首先根据国内外学者的研究,对有关互联网和健康保险结合发展的研究、有关我国互联网健康保险的产生和发展趋势的研究、互联网健康保险投保影响因素和对互联网健康保险的发展建议进行综述。其次,本文分别介绍了全国和河北省的互联网保险、健康保险和互联网健康保险的发展情况;后文笔者通过调查问卷的形式,通过对河北省居民的个人特质、主观认知和居民对各种外界影响因素的主观评价3个大门类下细分15个影响因素进行调查研究,对得到的数据进行描述性统计分析和实证分析,得到河北省居民投保互联网健康保险的影响因素的实证结果。最后,笔者根据前文得到的显著影响因素对政府有关部门和保险公司提出几点建设性的意见和建议——有关部门应完善法规规章,保护供需双方权益;加强网络安全建设,健全信息保密制度;开发差异化产品,创新宣传创意和渠道;优化服务流程,提升服务质量;完善消费者宣传教育机制。

关键词：健康保险互联网健康保险投保影响因素

罕用药纳入医保目录对健康保险可持续发展的影响研究

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罕用药纳入医保目录对健康保险可持续发展的影响研究

作者：柴涛河南财经政法大学

学位级别：硕士

近年来不少媒体开始对罕见病病人持续追踪报道,使得这类患者得以逐渐步入公众视野,其中不少人“遭遇”了“惊天药价”,而“求药无门”更是令人无奈,这也激起了大众的不断热议。基于此,2018年5月,国家五部门联合出台了《第一批罕见病目录... 详细信息

近年来不少媒体开始对罕见病病人持续追踪报道,使得这类患者得以逐渐步入公众视野,其中不少人“遭遇”了“惊天药价”,而“求药无门”更是令人无奈,这也激起了大众的不断热议。基于此,2018年5月,国家五部门联合出台了《第一批罕见病目录》,明确地给出了官方的坚定态度:每一个小群体都不应该被放弃。而在随后的社会医疗保险(即基本医疗保险)药品目录的“国家谈判”和省市药品的“集中采购”中,已有越来越多的罕见病用药被纳入其中,彰显了国家对民生普惠和公平正义的坚定维护和坚决支持。但其中的高价药甚至“天价药”入选目录也激起了不同的意见,认为其会影响乃至危及健康保险(含医疗保险)的可持续发展。有见及此,为探究罕用药纳入医保目录对健康保险可持续发展的影响,本文首先考虑到健康保险运作主体的差异,分门别类、条分缕析,分别通过建模研究和定性研究的方式分析影响现行基本医疗保险和商业健康保险可持续性的若干因素:对前者,在考虑基本背景情况、客观背景变化和外部政策变化的情景下,通过建立相应的保险基金精算模型,对其当期结余和累计结余分别进行合理推算,并在此基础上,探究分析作为外部政策冲击的罕用药纳入医保目录对医疗保险可持续性的影响情况;对后者,结合罕见病及其药物保障发展的实际情况与现实特点,选取城市定制商业健康(医疗)保险(即“惠民保”)为主要研究对象,同时基于各地健康保险实务的不同操作方案,定性分析作为外部政策冲击的罕用药纳入医保目录对健康保险可持续发展的影响情况。通过对两类不同健康保险可持续性影响因素的研究分析,可以得出:实施将罕用药纳入医保目录的政策会在一定程度上削弱职工医保统筹基金的可持续性,但影响程度较为有限(结余赤字总体增加比例不超过10%、赤字出现提前时间一般不超过1年),整体仍属可控;而这一举措对商业健康保险的自身经营虽然在现期压力较小、风险较为可控,但随着各方影响因素的逐渐显露,将会对其运营的可持续性带来潜在干扰。总体来看,作为外部政策冲击的罕用药纳入医保目录对健康保险可持续发展的影响主体在于对(基本)医疗保险的运营平衡、可持续性的一定但有限程度的影响,此外,其对商业健康保险的运行也会引发潜在风险挑战。针对相关分析和研究结论,宜从对罕用药纳入程度的合理把握、充分发挥政府的主导作用、有效提升保险公司的参与程度、学习借鉴有关的经验教训等方面促进健康保险整体的可持续发展。

关键词：罕用药医保目录健康保险可持续发展

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健康保险推动辽宁城乡共同富裕作用研究

健康保险推动辽宁城乡共同富裕作用研究