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健康保险投保欺诈的法律规制研究

健康保险投保欺诈的法律规制研究

作者：张思雨烟台大学

学位级别：硕士

我国的健康保险起步相对较晚,但近年来,人们越来越具有保险意识,健康保险业务发展迅速,而投保欺诈现象也随之而来。健康保险合同以人身健康为标的,核心风险是疾病,被保险人在未来是否患病具有不确定性。健康保险投保欺诈是发生在健康保... 详细信息

我国的健康保险起步相对较晚,但近年来,人们越来越具有保险意识,健康保险业务发展迅速,而投保欺诈现象也随之而来。健康保险合同以人身健康为标的,核心风险是疾病,被保险人在未来是否患病具有不确定性。健康保险投保欺诈是发生在健康保险投保过程中的欺诈,现实中存在着带病投保、故意隐瞒病史等多种形式的欺诈。在保险法中规定了投保人负有如实告知的义务,而故意不履行该义务可能构成投保欺诈。从该角度出发,可以延伸出多条规制路径,如保险人审慎核保、合理安排体检项目和对被保险人的医疗情况进行合法调查等。健康保险合同成立后,保险人发现投保人违反如实告知义务的,有权解除合同,但该解除权受两年的不可争辩条款期限的限制,不可争辩条款的期限过短不利于规制投保人欺诈,应延长至五年,与《民法典》中撤销权的五年除斥期间相等,以减少争议。当前我国对反欺诈机构的建设和信息系统的探索还不够成熟,法律规定也不够详细,应当完善相应的规定,使社会各界联手打击健康保险投保欺诈行为。保险公司应当合理发挥大数据的作用,建立统一的数据库,对曾进行过健康保险投保欺诈的人的信息进行统一录入和管理,对有过严重投保欺诈史的人进行限制,以更好的应对危机。工作人员应当加强专业意识,对高风险的投保人要进行更严格的审查,避免损失。同时,我国可以通过借鉴其他国家和地区的规定,结合我国实际情况来规制这种不良行为,保护健康保险业的良好秩序。

关键词：投保欺诈健康保险如实告知义务

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健康保险新业态崛起

中国金融 2022年第24期 73-74页

作者：俞乔王健清华大学二十一世纪研究院四川大学公共管理学院宁波市委组织部

近年来,我国各地迅速崛起了一种新保险业态产品——惠民保。这种保险产品的正式名称为“城市定制型商业医疗保险”。然而,各地方政府对其有不同的称呼,社会上一般将其简称为“惠民保”。从逻辑上说,惠民保是基于政企合作范式、国内自创... 详细信息

近年来,我国各地迅速崛起了一种新保险业态产品——惠民保。这种保险产品的正式名称为“城市定制型商业医疗保险”。然而,各地方政府对其有不同的称呼,社会上一般将其简称为“惠民保”。从逻辑上说,惠民保是基于政企合作范式、国内自创的金融新业态产品,它是以城市(或省份)为区域定制、面向该地区基本医疗保险参保人、地方政府提供政策指导与信用背书、商业保险公司承保运作、借助互联网平台销售的商业补充医疗保险。

关键词：商业保险公司基本医疗保险保险产品商业医疗保险健康保险互联网平台参保人新业态

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健康保险专业理赔实训研究

中文科技期刊数据库（引文版）教育科学 2023年第8期 0177-0181页

作者：李永强朱宏刘佳佳江西中医药大学江西南昌330004

鉴于现有健康保险专业学生培养中普遍重视理论教学,缺乏理赔实训教学或者理赔实训教学案例陈旧、严重脱离理赔实践,本研究尝试直接从某健康保险公司理赔数据库中挑选20项真实、典型案例提供给学生进行实训,并对实训前后学生对专业认知... 详细信息

鉴于现有健康保险专业学生培养中普遍重视理论教学,缺乏理赔实训教学或者理赔实训教学案例陈旧、严重脱离理赔实践,本研究尝试直接从某健康保险公司理赔数据库中挑选20项真实、典型案例提供给学生进行实训,并对实训前后学生对专业认知、实践能力等进行了比较分析。发现利用专业健康保险公司真实典型理赔案例实训效果较好(P=0.006),开展理赔实训有利于提高学生专业认可度。建议健康保险专业扎实开展理赔实训教学,可以尝试多阶段多频次实训,有条件的可以不定期到保险公司实践部门进行实训,以提高学生的实践能力和岗位胜任力。

关键词：健康保险理赔专业实训

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健康保险精算理论与方法体系

山东大学学报（医学版） 2019年第8期57卷 20-38页

作者：谢远涛李政宵对外经济贸易大学保险学院

健康保险精算中,需要结合保险公司的赔付数据、医疗机构的临床数据和患者个人数据进行建模分析,从精算的思路看主要分为费率厘定和准备金评估,保费收取后,传统保险只是被动管理风险,从主动风险管理角度来看,还需要考虑后续的基金分配问... 详细信息

健康保险精算中,需要结合保险公司的赔付数据、医疗机构的临床数据和患者个人数据进行建模分析,从精算的思路看主要分为费率厘定和准备金评估,保费收取后,传统保险只是被动管理风险,从主动风险管理角度来看,还需要考虑后续的基金分配问题。费率厘定主要包含基于损失分布的费率厘定,传统的分类费率厘定、经验费率厘定、整合费率厘定,以及基于发病率的定价模型和基于依赖视角的调整模型;准备金评估主要包含基于流量三角形的确定型准备金评估和随机准备金评估,以及用于分析0赔案的操作时间的评估模型;基金管理本质上属于一个优化模型,是一个非常广阔的模型框架。讨论了简单的基金分配问题,并综合介绍了发病率、马氏链、发病率期权、偿付能力、风险监管等相关的研究框架和研究方法。

关键词：健康保险精算费率厘定经验费率准备金评估流量三角基金分配

中国商业健康保险发展:演进与创新——基于2009—2022年中国医疗保险条款数据的分析

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复旦学报:社会科学版 2023年第5期65卷 181-190页

作者：许闲林陈威尹轶帆复旦大学经济学院上海200433 复旦大学大数据研究院上海200433

商业健康险是我国多层次医疗保障体系中的重要组成部分,积极推动商业健康险的创新发展对建立健全多层次社会保障体系至关重要。现有文献鲜有针对保险公司健康保险创新规律的研究与提炼,尤其是关注保险条款与产品层面的研究。本文基于200... 详细信息

商业健康险是我国多层次医疗保障体系中的重要组成部分,积极推动商业健康险的创新发展对建立健全多层次社会保障体系至关重要。现有文献鲜有针对保险公司健康保险创新规律的研究与提炼,尤其是关注保险条款与产品层面的研究。本文基于2009—2022年我国保险公司医疗保险产品条款数据的文本分析,拆解保险公司医疗保险条款内容与结构,提炼相关特征规律,并结合我国商业健康险的发展历程总结与提炼创新要素。本文研究发现,我国健康险产品创新经历了由责任覆盖范围拓展,到新型医疗技术引进与医疗增值服务优化,再到消费者权益保护提升的过程,这一创新历程与我国多层次医疗保障体系建设中服务人民健康风险保障的内在要求相适应。本文的研究结果也对未来商业健康险的持续创新发展提供了经验总结与方向指引。

关键词：健康保险医疗保险产品创新医疗保障

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健康保险推动辽宁城乡共同富裕作用研究

健康保险推动辽宁城乡共同富裕作用研究

第十九届沈阳科学学术年会

作者：黄立强张蓝蓝辽宁大学金融与贸易学院

辽宁省城乡收入差距高于全国平均水平,也高于东北三省其他两个省份,且城乡收入差距缩小变化变慢。健康保险发展有助提高全民财富水平,但提高乡村居民财富水平程度高于对城市居民的影响,因此有助于缩小城乡收入差距,推动城乡共同富裕。... 详细信息

辽宁省城乡收入差距高于全国平均水平,也高于东北三省其他两个省份,且城乡收入差距缩小变化变慢。健康保险发展有助提高全民财富水平,但提高乡村居民财富水平程度高于对城市居民的影响,因此有助于缩小城乡收入差距,推动城乡共同富裕。新型城镇化有助于提高全民财富水平,对唤起和提升乡村居民保险意识作用更明显,可以进一步强化健康保险推动共同富裕的能力和作用。

关键词：共同富裕收入差距健康保险乡村振兴

来源： cnki会议评论

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空气污染、风险感知与健康保险需求

经济评论 2022年第6期238卷 150-166页

作者：宋平凡朱振辉周志翔谭常春合肥工业大学经济学院 230601

本文运用2006—2016年中国283个地级以上城市数据实证考察了空气污染对健康保险需求的影响,并对其影响机制进行了分析。研究结果显示:(1)空气污染显著地增加了商业健康保险需求,具体而言,PM2.5浓度的升高会导致健康保险密度、健康保险... 详细信息

本文运用2006—2016年中国283个地级以上城市数据实证考察了空气污染对健康保险需求的影响,并对其影响机制进行了分析。研究结果显示:(1)空气污染显著地增加了商业健康保险需求,具体而言,PM2.5浓度的升高会导致健康保险密度、健康保险深度、健康保险强度以及健康保险发展指数的显著增加,在使用工具变量回归后,以上结论依然成立;且无论对于短期健康保险需求还是长期健康保险需求,空气污染都有显著的促进作用;(2)本文还使用百度指数作为风险感知的代理变量,运用中介效应模型检验了空气污染对健康保险需求的影响机制,发现以百度指数为中介变量体现的风险感知效应是空气污染引起健康保险需求增加的重要途径,使用工具变量中介效应模型的实证结果依然支持该结论。本文拓展了现有关于空气污染与健康保险关系的研究,对我国医疗卫生改革以及商业健康保险的发展具有一定参考意义。

关键词：空气污染风险感知百度指数健康保险

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健康保险税收优惠政策研究脉络追溯与展望

价格理论与实践 2021年第2期 48-51页

作者：郭金龙薛敏杨雪芹中国社会科学院金融研究所中国社会科学院大学东北财经大学公共管理学院

近年来,随着全球经济增速放缓和人口老龄化问题突出,国内外学者对健康保险税收优惠政策展开了深入研究。本文从研究的历史脉络、主要内容、前沿视角等方面展开论述,结合我国健康保险税收发展的现实情况,指出进一步研究方向。由于我国201... 详细信息

近年来,随着全球经济增速放缓和人口老龄化问题突出,国内外学者对健康保险税收优惠政策展开了深入研究。本文从研究的历史脉络、主要内容、前沿视角等方面展开论述,结合我国健康保险税收发展的现实情况,指出进一步研究方向。由于我国2015年底至2017年6月健康保险税收优惠政策试运营可以被视为一项准自然实验,因此可以使用PSM-DID模型或估算价格弹性等方法评价健康保险税收优惠政策的实施效果。从现有文献的研究结论看,该政策实施效果良好,但也存在承保对象较窄、销售渠道少等问题。随着健康保险税收优惠政策的实施,其效果实证评估有可能成为该研究领域的方向之一。同时,创新线上或线上线下经营模式,提供"零接触"服务和远程健康管理等服务,通过高质量互联网健康保险服务业提升核心竞争力也可能成为未来的研究方向。

关键词：健康保险税收优惠 PSM-DID模型

健康保险欺诈行为识别研究 ——来自某人寿保险公司的实证分析

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健康保险欺诈行为识别研究 ——来自某...

作者：杨妙上海财经大学

学位级别：硕士

我国保险行业，尤其是人身保险中的健康保险板块，在近十年得到了空前的高速发展。健康保险业务保费收入的平均增长速度25.2%远超保险行业整体以及人身保险业务的增速。与此同时，健康保险业务赔付支出的平均增长速度高达27.7%，自2013... 详细信息

我国保险行业，尤其是人身保险中的健康保险板块，在近十年得到了空前的高速发展。健康保险业务保费收入的平均增长速度25.2%远超保险行业整体以及人身保险业务的增速。与此同时，健康保险业务赔付支出的平均增长速度高达27.7%，自2013年起，健康保险业务赔付支出的增速几乎都保持在30%以上的高增长幅度。不仅如此，2017年以来，健康保险业务与人身保险业务这两者之间赔付支出的占比与其保险业务收入占比的差距逐步扩大，在2019年，我国健康保险业务赔付支出的占比甚至比保险业务保费收入占比高出14%。这种健康保险业务赔付支出与其保费收入在增速和占比这两方面均出现倒挂的现象，暗示了健康保险业务的赔付支出在一定程度上很可能存在着保险欺诈嫌疑。健康保险欺诈对保险公司造成了巨大的经济损失，投保人合法权益受到侵害，影响到行业经营秩序，甚至对社会风气产生了恶劣的影响。　　当前，我国保险行业反保险欺诈的管理效果并不是非常显著，受制于保险行业欺诈数据尚不完备、尚未充分共享，欺诈行为识别方法与技术相对落后等因素的限制，大多数保险公司往往依靠理赔部门工作人员长期处理客户索赔案件中积累的工作经验，结合抽样调查的机制来甄别疑似保险欺诈行为，从而总结健康保险欺诈行为的特征和规律。但是，具体到每一个信息的贡献程度和信息间的相关性，仅仅通过保险公司理赔部门工作人员的经验、分析与判断是远远不够的。　　本文首先介绍了健康保险的概念、类别和特点，保险欺诈的定义。其次，通过从健康保险需求方与供给方的角度分别梳理健康保险欺诈的表现形式、危害和成因分析形成了健康保险欺诈行为的理论基础。　　在实证分析过程中，本文以某人寿保险公司2016年1月至2019年4月实际发生的健康保险索赔案件作为样本数据，吸收并参考某人寿保险公司理赔部门工作人员在日常核赔工作中的丰富经验和指导意见，选取了投保人性别、被保险人性别、投保人与被保险人是否为同一人、被保险人年龄、理赔类型是否为医疗险、理赔申请金额、被保险人出险至保单签发时长、本次理赔是否照会、本次理赔是否调查、本次理赔调查是否阳性、本次理赔前是否发生过理赔、本次理赔前是否发生过投诉、本次理赔前是否发生过咨询、保险合同是否为接力单、投保所在城市级别、治疗地所在城市级别、投保所在城市与治疗地所在城市是否相同所对应的保单人员信息、保单理赔信息和保单地区信息三大类共17个识别因子，并按照每个识别因子的逻辑、特性和情况进行相应赋值，并据此进行样本数据的观察和描述性统计。　　本次研究在构建Logit模型开展基准结果分析的基础上，通过替换样本数据、替换使用Probit回归模型等开展稳健性分析。对比基准结果分析和稳健性分析中自变量的显著性及其对应的回归系数，可以发现投保人性别、被保险人性别、投保人与被保险人的同一性、被保险人年龄、理赔类型、理赔申请金额、出险时长、理赔调查结果、接力单、治疗地为其他城市以及投保地所在城市与治疗地所在城市的同一性这11个自变量的p值始终小于0.05，而且这11个识别因子对应的回归系数的取值符号未发生变化。根据基准结果分析和稳健性分析归纳的初步结论，本文对健康保险欺诈行为的关键因子进行逐一的分析和阐述，其中，接力单这一识别因子作为对投保人与代理人之间是否可能产生串通欺诈的研究形成了本次研究的亮点之一。此外，本次研究的创新之处在于，在进一步分析中，通过将被保险人的性别与年龄这两个识别因子结合起来研究的方式，以40岁以下女性被保险人作为参照体，探寻到底是哪个年龄段、何种性别的被保险人是发生健康保险欺诈行为的主体，并且寻找在相同年龄段中不同性别的被保险人之间以及相同性别不同年龄段的被保险人之间所发生的健康保险欺诈行为是否存在某种规律。　　最后，基于本次研究结果，本文从保险公司的视角，从代理人员管理到核保环节管理到理赔阶段管理这一系列保险公司内部管理的流程，以及信息共享挖掘、加强培训宣传、立法建言献策等保险公司外部管理方式相结合、有针对性地提出健康保险欺诈管理的建议。

关键词：保险公司健康保险欺诈行为识别 Logit模型