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腹腔镜下结直肠癌手术筋膜解剖层面显露与组织分离的力学原理

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中华胃肠外科杂志 2021年第8期24卷 722-726页

作者：黄烁王自强四川大学华西医院胃肠外科中心成都610041

结直肠癌的外科手术已进入到基于膜解剖的完整系膜切除时代,腔镜外科技术的应用进一步推动了对筋膜结构的解剖、组织及胚胎学研究,带来对结直肠周围脏壁层筋膜的解剖结构更精细、深入、但仍充满争议的认识。复层的壁层筋膜及特殊部位筋... 详细信息

结直肠癌的外科手术已进入到基于膜解剖的完整系膜切除时代,腔镜外科技术的应用进一步推动了对筋膜结构的解剖、组织及胚胎学研究,带来对结直肠周围脏壁层筋膜的解剖结构更精细、深入、但仍充满争议的认识。复层的壁层筋膜及特殊部位筋膜间的致密粘连仍是完成精准筋膜间分离的最大障碍。充分理解脏壁层筋膜的"洋葱皮"样结构,采用以三角形牵拉为主要框架的牵拉-对抗-牵拉模式,正确利用组织间的粘连固定作为对抗张力,将牵拉的合力随时调整到外科医生的操作点,并垂直于被分离的两层筋膜,以获得最大限度的外科手术层面暴露。采用垂直于脏壁层筋膜的"撕开"手法或平行于筋膜间隙的滑动手法,可保证被分离筋膜的完整性,准确展开外科手术平面。正确、充分地牵拉暴露筋膜间隙,以及正确的筋膜间隙分离手法,能确保结直肠癌手术中脏壁层筋膜完整性,最大程度降低系膜残留或肠周围重要结构以及自主神经损伤的机会。

关键词：腹腔镜手术结直肠肿瘤筋膜解剖力学

基于筋膜解剖及淋巴引流途径的不同肿瘤锁骨上区CTV的勾画探讨

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基于筋膜解剖及淋巴引流途径的不同肿瘤锁骨上区CTV的勾画探讨

作者：钟祖鲜成都医学院

学位级别：硕士

研究背景与目的:锁骨上区域解剖较为复杂,而多种肿瘤均可能经淋巴引流转移到此。本课题以食管癌和鼻咽癌作为来自不同解剖区间的肿瘤代表,研究两种肿瘤锁骨上淋巴结转移分布差异,探索基于筋膜解剖及淋巴引流的不同肿瘤锁骨上淋巴结预防... 详细信息

研究背景与目的:锁骨上区域解剖较为复杂,而多种肿瘤均可能经淋巴引流转移到此。本课题以食管癌和鼻咽癌作为来自不同解剖区间的肿瘤代表,研究两种肿瘤锁骨上淋巴结转移分布差异,探索基于筋膜解剖及淋巴引流的不同肿瘤锁骨上淋巴结预防照射临床靶区（clinical target volume,CTV）的差异化勾画。材料与方法:纳入锁骨上区域有阳性淋巴结的食管癌和鼻咽癌患者各100例,并收集其治疗前的影像。将分布于患者锁骨上的最小直径≥3mm的淋巴结中心点标记在标准病人的治疗计划计算机断层扫描上,建立淋巴结分布图谱,分析其与2013年颈部淋巴结分区国际共识以及2017年日本食管癌协会（JES）淋巴结分区的关系。根据颈部筋膜解剖和颈部淋巴结引流特点,尝试将锁骨上区域筋膜间隙进行细化分区,并探讨各分区淋巴结转移风险度,据此实现不同肿瘤锁骨上区域CTV的差异勾画。结果:共标记了100例鼻咽癌患者的470个锁骨上淋巴结及100例食管癌患者的291个锁骨上淋巴结。鼻咽癌患者中,锁骨上淋巴结短径3-8mm的有318个,8-10mm的有68个,≥10mm的有84个;食管癌患者中,锁骨上淋巴结短径3-8mm的有168个,8-10mm的有39个,≥10mm的有84个。2013年国际共识和2017年JES分区在指导CTV的差异性勾画上均有不足。我们根据颈部筋膜解剖,将锁骨上区域筋膜间隙分为6个亚间隙,分别为:食管旁间隙、甲状腺下气管前间隙、血管鞘前间隙、血管鞘间隙、血管鞘外侧间隙I、血管鞘外侧间隙II。本研究发现鼻咽癌锁骨上区域淋巴结多位于血管鞘间隙和外侧间隙I、II,其中血管鞘外侧间隙I共251个淋巴结,血管鞘间隙共II 81个淋巴结,血管鞘外侧间隙II 97个淋巴结,食管旁间隙4个淋巴结,血管鞘前间隙及甲状腺下气管前间隙均无淋巴结。而食管癌锁骨上淋巴结的分布主要位于食管旁间隙、血管鞘间隙、血管鞘外侧间隙I及甲状腺下气管前间隙附近,其中食管旁间隙共126个淋巴结,血管鞘间隙88个淋巴结,血管鞘外侧间隙I 44个淋巴结,血管鞘外侧间隙II 13个淋巴结,甲状腺下气管前间隙20个淋巴结,血管鞘前间隙无淋巴结。结论:根据筋膜解剖及淋巴结引流途径,鼻咽癌和食管癌在下颈部锁骨上区域淋巴结转移分布不同,分别位于不同筋膜间隙。鼻咽癌锁骨上区域预防照射CTV应包括血管鞘间隙、血管鞘外侧间隙I和II;而食管癌锁骨上区域预防照射CTV则需包括食管旁间隙、血管鞘间隙、甲状腺下气管前间隙和血管鞘外侧间隙I。以筋膜解剖为基础的差异化CTV勾画有助于减少不必要的照射区域,实现更好的正常组织保护。

关键词：筋膜解剖淋巴引流途径 NPC EC 锁骨上淋巴结预防照射临床靶区

腹腔镜低位直肠癌手术精准筋膜解剖的原则与意义

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中华普外科手术学杂志（电子版） 2022年第1期16卷 13-17页

作者：卫洪波方佳峰中山大学附属第三医院胃肠外科广州510630

近年来,膜解剖理念被广泛应用于结直肠癌手术,该理念将器官切除、肿瘤根治、血管神经解剖及功能保护与“膜”相关联,显著促进了结直肠癌微创手术的进一步发展。然而,目前学界对膜解剖结构的定义、膜平面的建立及手术层面,尤其是宜肠癌... 详细信息

近年来,膜解剖理念被广泛应用于结直肠癌手术,该理念将器官切除、肿瘤根治、血管神经解剖及功能保护与“膜”相关联,显著促进了结直肠癌微创手术的进一步发展。然而,目前学界对膜解剖结构的定义、膜平面的建立及手术层面,尤其是宜肠癌手术层面的选择,仍存在较大争议。本文对低位宜肠癌手术相关筋膜,包括直肠固有筋膜、盆筋膜.Denonvilliers筋膜、Waldeyer筋膜及壁筋膜等概念及结构进行梳理,并结合筋膜解剖对直肠癌手术层面入路的原则进行探讨,以进一步规范和提高低位直肠癌微创手术治疗效果,达到“肿瘤根治”与“功能保护”兼顾的最佳结果。

关键词：直肠肿瘤腹腔镜筋膜解剖手术层面

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腹腔镜低位直肠癌精准筋膜解剖根治术

中华普外科手术学杂志（电子版） 2022年第1期16卷 19-19页

作者：魏明天王自强四川大学华西医院胃肠外科四川成都610041

目前结直肠癌是全球及我国高发恶性肿瘤之一,特别是我国呈逐年上升趋势。随着TME技术及微创技术的飞速发展,外科医生对直肠周围的解剖筋膜层次的认识逐步完善。本视频在直肠精准的筋膜解剖结构及微血管理论基础上,结合术者多年的微创手... 详细信息

目前结直肠癌是全球及我国高发恶性肿瘤之一,特别是我国呈逐年上升趋势。随着TME技术及微创技术的飞速发展,外科医生对直肠周围的解剖筋膜层次的认识逐步完善。本视频在直肠精准的筋膜解剖结构及微血管理论基础上,结合术者多年的微创手术经验,阐述了一例腹腔镜下的直肠癌根治术。

关键词：直肠肿瘤腹腔镜筋膜解剖

腹腔镜直肠癌手术中神经血管束显露保护及其损伤防治

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中国实用外科杂志 2022年第11期42卷 1239-1246页

作者：王自强四川大学华西医院结直肠肿瘤中心四川成都610041

全直肠系膜切除的提出推动了结直肠外科进入膜解剖时代,极大降低了直肠癌的局部复发率及改善了泌尿及性功能的保护。但由于盆丛及神经血管束与直肠系膜间存在多处微血管及神经的支配关系,导致直肠系膜在侧前方及侧后方与盆壁均存在致密... 详细信息

全直肠系膜切除的提出推动了结直肠外科进入膜解剖时代,极大降低了直肠癌的局部复发率及改善了泌尿及性功能的保护。但由于盆丛及神经血管束与直肠系膜间存在多处微血管及神经的支配关系,导致直肠系膜在侧前方及侧后方与盆壁均存在致密粘连,神经血管束被分为多层的Denonvilliers筋膜包裹及分割,Denonvilliers筋膜后叶向后与盆筋膜壁层的前叶相延续,盆筋膜壁层分层包绕腹下神经、盆丛及神经血管束,保护Denonvilliers筋膜后叶及盆筋膜壁层的完整性是保护神经血管束的重要原则,神经纤维周围有微血管并行,来自髂内血管系统走向直肠系膜的滋养血管具有不同于盆筋膜壁层表面微血管的走行特征,可作为辅助筋膜辨识的重要标志。适当的牵拉暴露、分离手法,优化的手术流程,熟悉筋膜解剖以及微血管对筋膜辨认的作用是避免神经血管束损伤的关键措施。

关键词：直肠癌 Walsh神经血管束性功能筋膜解剖腹腔镜