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确定性手术治疗术后肠外瘘临床分析——附15例报告

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确定性手术治疗术后肠外瘘临床分析——附15例报告

作者：韩尚志遵义医科大学

学位级别：硕士

目的:探讨确定性手术治疗术后肠外瘘的安全性及有效性;将肠外瘘发生至实施确定性手术的时间以2月为界,分为早期确定性手术(EDS)组及延迟确定性手术(PDS)组,分析两组患者围手术期的临床特征。方法:对2014.07至2019.07在遵义医科大学胃肠... 详细信息

目的:探讨确定性手术治疗术后肠外瘘的安全性及有效性;将肠外瘘发生至实施确定性手术的时间以2月为界,分为早期确定性手术(EDS)组及延迟确定性手术(PDS)组,分析两组患者围手术期的临床特征。方法:对2014.07至2019.07在遵义医科大学胃肠外科诊断腹部手术后肠外瘘并实施确定性手术治疗的患者临床资料进行回顾性分析:(1)评估确定性手术治疗的安全性及有效性:(1)术后切口疝等并发症的发生情况,(2)1月内死亡率,(3)术后3月BMI的变化,(4)术后6月的肠外瘘复发情况;(2)比较EDS组与PDS组患者:(1)瘘的部位与瘘出量,(2)术前治疗:抗生素、生长抑素、营养支持,(3)术前相关炎性指标:T、P、血WBC、N、CRP,(4)术前营养指标:ALB、PAB、Hb、NRS 2002评分,(5)确定性手术:手术方式、手术切口是否经过瘘口、小肠瘘患者术中用时与出血量,(6)术后并发症、术后住院时间及术后3月BMI变化。结果:共有15例患者纳入本研究,确定性手术实施时间为4天-84月,中位时间为7月。(1)确定性手术治疗的安全性及有效性结果:(1)15例患者共发生术后并发症6例:其中切口感染4例、吻合口出血1例、炎性肠梗阻1例,经非手术治疗缓解,无切口疝发生,(2)无1月内死亡病例,(3)术后3月BMI较术前升高(P=0.013),(4)术后6月无复发病例;(2)EDS组及PDS组患者分别为5例及10例,EDS组手术在肠外瘘发生后44天实施,中位时间27天,早期实施确定性手术的原因包括:(1)短肠综合征表现明显,(2)瘘口周围组织缺损较大并有继续扩大趋势,不利于护理并影响手术时切口关闭,(3)患者不能长时间耐受瘘局部较严重的疼痛;PDS组手术在肠外瘘发生后34月实施,中位时间12月。EDS组与PDS组患者:(1)瘘的部位与瘘出量:EDS组小肠瘘100%,PDS组小肠瘘40%、胃瘘30%、结直肠瘘30%,EDS组高、中、低流量瘘分别为40%、40%、20%,PDS组中、低流量瘘分别为10%、90%,(2)术前抗生素、生长抑素、营养支持:EDS组分别为100%、80%及100%,PDS组分别为50%、10%及0,(3)术前相关炎性指标:EDS组与PDS组确定性手术前3天内T、P均在正常范围内,术前1天内的血WBC、N、CRP均处于正常值范围或邻近正常值上限,(4)术前营养指标:术前ALB、PAB、Hb及NRS 2002评分在EDS组分别为(30.48±2.19)g/L、(143.60±40.26)mg/L、94.00(80.0019.00)g/L及5(4)分,在PDS组分别为(37.09±2.83)g/L、(199.20±44.36)mg/L、124.00(87.0078.00)g/L及1(1)分,(5)EDS组肠切除吻合术5例(100%),手术切口经过瘘口3例(60%),PDS组肠切除吻合术7例(70%),胃-楔形切除修补术3例(30%),手术切口经过瘘口4例(40%),两组患者均行切口减张缝合,(6)术后并发症、术后住院时间及术后3月BMI变化:EDS组分别为80%、18(147)天、术后3月BMI升高(P=0.030),PDS组分别为20%、9(78)天,术后3月BMI升高不明显(P=0.157)。结论:(1)确定性手术是肠外瘘患者有效的治疗方式,其手术时机的选择需根据患者的具体情况个体化选择;(2)肠外瘘发生后,在患者病情允许的情况下,应延迟确定性手术治疗,那时患者一般情况较好,术后并发症低;(3)当肠外瘘患者出现短肠综合征表现明显;瘘口周围组织缺损较大并有继续扩大趋势,不利于护理并影响手术时的切口关闭;患者不能长时间耐受瘘局部较严重的疼痛;需要实施早期确定性手术治疗。早期确定性手术组患者术前存在瘘量大、局部炎症重、营养状况差等情况,需经生长抑素、抗生素及营养支持等治疗,尽可能改善后实施手术,对手术治疗取得成功具有重要意义。

关键词：肠外瘘确定性手术手术时机围手术期术后并发症

肠外瘘患者确定性手术前非甲状腺疾病综合征对术后手术部位感染的预测价值

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中华消化外科杂志 2018年第9期17卷 943-948页

作者：任华建王革非顾国胜洪之武陈军吴秀文胡琼源任建安解放军南京总医院全军普通外科研究所 210002

目的探讨肠外瘘患者确定性手术前非甲状腺疾病综合征（NTIS）对术后手术部位感染（SSI）的预测价值。方法采用回顾性病例对照研究方法。收集2014年4月至2016年11月解放军南京总医院收治的264例行确定性手术治疗的肠外瘘患者（181例甲状... 详细信息

目的探讨肠外瘘患者确定性手术前非甲状腺疾病综合征（NTIS）对术后手术部位感染（SSI）的预测价值。方法采用回顾性病例对照研究方法。收集2014年4月至2016年11月解放军南京总医院收治的264例行确定性手术治疗的肠外瘘患者（181例甲状腺功能正常和83例NTIS患者）的临床资料．行确定性手术治疗后86例患者发生SSI设为SSI组，178例患者未发生SSI设为无SSI组。观察指标：（1）术后发生SSI的相关风险因素分析。（2）术前NTIS对术后SSI的影响。（3）血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）水平对术后SSI的预测能力。正态分布的计量资料采用x±s表示，采用独立样本t检验；计数资料采用绝对数或百分比表示，采用疋。检验。等级资料比较采用非参数检验。多因素分析采用Logistic回归模型。绘制受试者工作特征（ROC）曲线，并计算曲线下面积（AUC）分析血清FT3水平对术后SSI的预测能力。结果（1）术后发生SSI的相关风险因素分析：SSI组患者术前经瘘口肠液丢失量、术前血红蛋白水平、手术切除部位、手术方式分别为〈200mL／24h65例、200—500mL／24h15例、〉500mL／24h6例，（119±36）g/L，胃和十二指肠5例、小肠50例、回结肠31例、结直肠36例（部分患者手术切除多个部位），开腹58例、腹腔镜辅助28例，无SSI组患者分别为135、27、16例，（125±39）g/L，1l、9l、53、71例，127、51例，两组上述指标比较，差异无统计学意义（X2=0．471，t=1．202，X2=0．332，0．422，P〉0．05）。SSI组患者术前瘘口类型、术前血清白蛋白水平、术前NTIS、术中出血量、手术持续时间分别为单发57例、多发29例，（35±8）g/L，36例，〈300mL67例、≥300mL19例，〈3h53例、≥3h33例，无SSI组患者分别为146、32例，（37±9）g／L，47例，161、17例，140、38例，两组上述指标比较，差异有统计学意义（X2=8．089，t=2．422，X2=6．426．7．746，8．547，P〈0．05）。多因素分析结果表明：术前多发肠瘘和术前NTIS是影响肠外瘘患者术后发生SSI的独立影响因素（比值比=1．873．2．464，95％可信区间：1．052～2．671，1．120～4．392）。（2）术前NTIS对术后SSI的影响：术前NTIS患者的术前多发性肠瘘发生率、术前肠内营养时间〉3个月比例、术后SSI发生率分别为31．3％（26／83）、72．3％（60／83）、43．4％（36／83），术后SSI中的浅层切口感染发生率、深层切口感染发生率、器官腔隙感染发生率分别为9．6％（8／83）、21．7％（18／83）、7．2％（6／83），术前甲状腺功能正常患者分别为19．3％（35／181）、57．5％（104／181）、27．6％（50／181）、11．6％（21／181）、3．9％（7／181）、8．8％（16／181）；两者术前多发性肠瘘发生率、术前肠内营养时间〉3个月比例、术后SSI发生率、浅层切口感染发生率、深层切口感染发生率比较，差异均有统计学意义（X2=4．603，5．319，6．426，4．256，4．377，P〈0．05）；而器官腔隙感染发生率比较，差异无统计学意义（X2=0．193，P〉0．05）。（3）血清FT3水平对术后SSI的预测能力：ROC曲线显示血清FT3预测术后SSI的最佳截值点为3．5pmol／L，AUC为0．75，灵敏度为72．6％，特异度为68．7％。结论肠外瘘患者确定性手术前存在的NTIS与术后SSI的发生相关，血清FT3预测术后SSI的最佳截值点为3．5pmol／L。

关键词：肠外瘘非甲状腺疾病综合征手术部位感染确定性手术低三碘甲腺原氨酸综合征

预防性抗生素应用持续时间对肠瘘确定性手术术后手术部位感染发生率的影响

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中华外科杂志 2015年第8期53卷 628-630页

作者：樊跃平任建安吴秀文顾国胜王革非赵坤赵允召黎介寿南京军区南京总医院普外科 210002

手术部位感染（surgical site infection,SSI）是外科住院患者中发生率最高的院内感染,占外科感染患者的38％;在全部住院患者院内感染中居第3位,达16％.外科感染预防方案是美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Pre... 详细信息

手术部位感染（surgical site infection,SSI）是外科住院患者中发生率最高的院内感染,占外科感染患者的38％;在全部住院患者院内感染中居第3位,达16％.外科感染预防方案是美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention,CDC）建立的主张通过预防性抗生素的合理应用来降低SSI的一项计划.外科感染预防方案的具体措施包括以下几方面：建议选用头孢西丁,若对头孢类过敏,可选用厄他培南或环丙沙星;建议手术切皮前1h内给予抗生素;建议手术时间超过3h应术中再次预防性给予抗生素;建议术后24 h内停用抗生素.然而在实际临床工作中上述措施、建议并未得到很好的执行及遵守.我们以肠瘘行确定性手术的患者为研究对象,术前预防性给予厄他培南,探讨术后不同停药时间对SSI发生率的影响.

关键词：预防性抗生素手术部位感染感染发生率确定性手术合理应用术后持续时间肠瘘

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肠外瘘早期确定性手术的可行性

解放军医学杂志 2004年第5期29卷 389-391页

作者：黎介寿任建安王革非南京南京军区南京总医院 210002

目的　探索在肠外瘘发生的早期施行确定性手术的可能性。方法　37例经过选择的肠外瘘患者 ,在瘘发生后 10天以内剖腹处理腹膜炎的同时 ,即行确定性手术。围手术期处理时 ,重视腹腔灌洗 ;有效的双套管负压引流 ;肠吻合口 /缝合口应用纤... 详细信息

目的　探索在肠外瘘发生的早期施行确定性手术的可能性。方法　37例经过选择的肠外瘘患者 ,在瘘发生后 10天以内剖腹处理腹膜炎的同时 ,即行确定性手术。围手术期处理时 ,重视腹腔灌洗 ;有效的双套管负压引流 ;肠吻合口 /缝合口应用纤维蛋白胶 ;适当的营养支持并给予生长激素。结果　 37例中 35例治愈 ,2例发生再瘘 ,其中 1例经非手术治愈 ,另 1例系晚期胃癌 ,术后 3个月死亡。瘘的手术治愈率为 94 5 % ,无手术死亡。结论　改进围手术期的处理。

关键词：肠外瘘确定性手术早期可能性

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肠瘘的确定性手术的相关问题

国际外科学杂志 2007年第8期34卷 512-513页

作者：季加孚北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院胃肠外科100036

肠瘘是普通外科最棘手的问题之一，死亡率高。主要致死原因是败血症、营养不良和电解质异常。随着肠内外营养的发展，支持技术的进步，以及对肠瘘的病理生理的进一步认识，肠瘘的治愈率不断提高。30％～40％的肠瘘可以自愈。对于不能自... 详细信息

肠瘘是普通外科最棘手的问题之一，死亡率高。主要致死原因是败血症、营养不良和电解质异常。随着肠内外营养的发展，支持技术的进步，以及对肠瘘的病理生理的进一步认识，肠瘘的治愈率不断提高。30％～40％的肠瘘可以自愈。对于不能自愈的病例，确定性手术是最终治疗手段，恰当的确定性手术成功率达到98％。

关键词：确定性手术肠瘘电解质异常肠内外营养手术成功率普通外科致死原因营养不良

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肠外瘘早期确定性手术的探讨

临床外科杂志 2005年第11期13卷 736-737页

作者：何祖明湖北省宜昌市中心人民医院普外科 443003

肠外瘘是腹部外科的一种严重并发症,我院自2002年3月至2004年4月共收治12例肠外瘘患者,均在早期施行确定性手术,取得满意疗效.

关键词：肠外瘘确定性手术早期可行性

缓慢牵引闭合解锁复位技术治疗青少年Tile C型陈旧性骨盆骨折患者1例报道

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重庆医学 2024年第S1期53卷 332-333页

作者：成佳伟贾靖李双成王金昌陈华中国人民解放军总医院第四医学中心北京100048

陈旧性骨盆骨折常见于因病情危重无机会实施确定性手术而采取保守治疗的患者。有研究发现骨盆骨折保守治疗发生骨折不愈合和畸形愈合率高达78.9%,24.8%的患者存在双下肢不等长,因疼痛和运动功能障碍需要手术治疗[1]。对于陈旧性骨盆骨折... 详细信息

陈旧性骨盆骨折常见于因病情危重无机会实施确定性手术而采取保守治疗的患者。有研究发现骨盆骨折保守治疗发生骨折不愈合和畸形愈合率高达78.9%,24.8%的患者存在双下肢不等长,因疼痛和运动功能障碍需要手术治疗[1]。对于陈旧性骨盆骨折,以往研究主要通过切开复位或截骨实施治疗,但术后有3.9%~10.9%的患者出现了医源性腰骶丛神经损伤[2]。为了降低腰骶丛神经损伤风险,本课题组采用了缓慢牵引闭合解锁复位技术,本文总结1例缓慢牵引闭合解锁复位技术治疗青少年Tile C型陈旧性骨盆骨折的护理经验,现报道如下。

关键词：骨盆骨折运动功能障碍畸形愈合骨折不愈合护理经验确定性手术医源性切开复位

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实施损伤控制性手术的理论基础

中国实用外科杂志 2007年第1期27卷 33-35页

作者：孙备李德辉姜洪池哈尔滨医科大学附属第一医院黑龙江哈尔滨150001

创伤是当今人类死亡的主要原因之一，仅次于心血管疾病和肿瘤，在人口死因构成中占第三位，其中36岁以下人群中占第一位。严重创伤后引起的生理内环境紊乱、免疫功能抑制以及早期确定性手术的实施，进一步扰乱了机体内环境的稳定，易发... 详细信息

创伤是当今人类死亡的主要原因之一，仅次于心血管疾病和肿瘤，在人口死因构成中占第三位，其中36岁以下人群中占第一位。严重创伤后引起的生理内环境紊乱、免疫功能抑制以及早期确定性手术的实施，进一步扰乱了机体内环境的稳定，易发生多器官功能不全综合征。因此，在创伤后早期立即有效地控制各种原发损伤。维持机体的内环境稳定，使病人安全度过创伤的急性反应期，是提高严重创伤救治成功率的关键。损伤控制性手术（damage control surgery，DCS）理论的提出和临床实践，对创伤外科发展起了重要作用。

关键词：损伤控制性手术器官功能不全综合征 surgery 内环境紊乱机体内环境心血管疾病创伤后确定性手术

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严重创伤的损伤控制性手术

中国实用外科杂志 2006年第12期26卷 909-910页

作者：黎沾良中国人民解放军总医院第一附属医院普通外科北京100037

随着工业、交通的发展,局部武装冲突绵延不断,高能、高速武器的广泛使用,以及恐怖袭击彼伏此起,严重创伤和多发性创伤日益增多.此类伤员由于伤情复杂、机体内环境紊乱严重,病死率很高.部分伤员被送达医疗单位时已经处于重度失血性休克等... 详细信息

随着工业、交通的发展,局部武装冲突绵延不断,高能、高速武器的广泛使用,以及恐怖袭击彼伏此起,严重创伤和多发性创伤日益增多.此类伤员由于伤情复杂、机体内环境紊乱严重,病死率很高.部分伤员被送达医疗单位时已经处于重度失血性休克等"命悬一线"的危急状态,手术干预刻不容缓.但若按常规进行复杂、费时、创伤性大的确定性手术,往往带来灾难性的结局,即使伤员不在手术中死亡,术后也极易出现多器官功能障碍综合征(MODS)甚至多器官功能衰竭(MOF),存活机会甚小.如何为此类伤员制定更为合理的治疗策略,是20世纪后期创伤外科医师所面临的重大挑战.

关键词：严重创伤损伤控制性手术器官功能障碍综合征重度失血性休克多器官功能衰竭多发性创伤内环境紊乱确定性手术