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中国医保医师制度建设可行性分析

中国卫生政策研究 2021年第3期14卷 42-47页

作者：张雨晴管仲军刘静刘炫麟李军首都医科大学公共卫生学院北京100069 首都医科大学附属北京天坛医院北京100050 首都医科大学医学人文学院北京100069 中国政法大学法律硕士学院北京100088

随着我国全民医保制度不断完善,对医保基金使用的监管提出更高要求。中国医保医师制度建设具有逻辑可行性、政策可行性与法理可行性,表现在:逻辑层面,中国医保医师制度是执业医师制度的延伸;政策层面,中国医保医师制度的建立已有政策铺... 详细信息

随着我国全民医保制度不断完善,对医保基金使用的监管提出更高要求。中国医保医师制度建设具有逻辑可行性、政策可行性与法理可行性,表现在:逻辑层面,中国医保医师制度是执业医师制度的延伸;政策层面,中国医保医师制度的建立已有政策铺垫及其改革基础;法理层面,医保监管从医疗机构延伸到医师合理合法。建立与实施中国医保医师制度,需健全医保经办机构、医疗机构的职能职责,建立全方位监管体系并与现行政策制度相互配合、综合施策,将有力促进监管对象从医疗机构延伸至医务人员,打破地区间医保医师的管理壁垒,对于增强医师行为监管的连续性,提高医保基金使用效率,实现资源有机整合与综合有效监管,推动医疗、医保、医药、医师四方联动,提供价值医疗服务具有重要意义。

关键词：医保医师制度可行性

医保监管视角下的S医院医保医师绩效管理体系优化

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医保监管视角下的S医院医保医师绩效管理体系优化

作者：孟波山东大学

学位级别：硕士

本文选择医保医师作为研究对象,主要原因是在新一轮医药卫生体制改革中,医院在医疗卫生服务体系中发挥主导作用,其中医生又因为其专业性而处于核心地位,要想充分发挥医保的战略购买作用,实现健康中国的宏伟目标,如何激发医保医师积极性... 详细信息

本文选择医保医师作为研究对象,主要原因是在新一轮医药卫生体制改革中,医院在医疗卫生服务体系中发挥主导作用,其中医生又因为其专业性而处于核心地位,要想充分发挥医保的战略购买作用,实现健康中国的宏伟目标,如何激发医保医师积极性、构建科学合理的绩效管理体系,成为非常关键的因素,具有重要研究价值。首先,本文对医保医师的研究背景和研究意义进行了阐述,对相关文献和研究成果进行了梳理总结。全民医保背景下,医保医师伴随着医疗保障制度的不断发展而产生。尽管我国论述医院绩效管理的文章较多,但很少是从医保监管角度对医保医师进行研究,课题研究仍存在很大发展空间。文献综述部分对绩效管理的定义、过程和工具、激励理论以及医保医师管理理论、国内外研究现状分别进行了阐述。其次,以S医院为例,对其医保医师绩效管理现状进行描述,梳理其绩效考核目标、原则、考核指标体系等,通过问卷调查汇总分析其存在的问题和不足。选择S医院作为研究对象,是考虑其具有典型代表性,作为三甲综合性医院,医保医师415人,研究样本较具说服力。S医院当前设计了一套医生绩效考核方案,问题和不足主要是医保医师认知接受程度不同、绩效管理缺乏系统性和整体性、绩效评价指标体系设计不全面重点不突出、信息化技术支撑不足、医保医师惩戒手段单一激励不够等。根本上来说,作为主要支付方的医保部门缺席,缺乏医保监管角度设计的医生绩效管理体系,是一个不容忽视的重要因素。本文分别从医院医生配合、考虑医保因素欠缺、信息系统亟待完善、政府部门职责分工等角度,进行了成因分析。最后,从医保监管角度研究优化医保医师绩效管理体系。通过文献研究法、问卷调查法、专家咨询法、案例分析法、层次分析法等方法,针对当前S医院存在问题,对应设计医保医师绩效管理体系,专家咨询筛选考核指标46个,运用层次分析法进行考核指标赋权,并对绩效管理制度实施、反馈面谈和结果运用提出了建议。同时,通过制度保障、组织保障、人员保障、财务保障、文化保障、信息保障等措施,保障绩效管理体系顺利实施,从而提高医保医师绩效管理体系的科学性和实用性。

关键词：医保医师绩效管理体系优化

医疗保险违规与医保医师制度研究 ——以东营市为例

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医疗保险违规与医保医师制度研究 ——...

作者：李强山东师范大学

学位级别：硕士

医疗费用高涨已经成为一个全球性问题，在我国伴随着医疗保险制度实现对所有人群无缝隙覆盖，越来越多的人享受到医疗保障的同时，医疗保险制度的平稳运行也受到了高额医药费用的冲击。当前，医疗机构及医务人员趋于利益，为患者开更多... 详细信息

医疗费用高涨已经成为一个全球性问题，在我国伴随着医疗保险制度实现对所有人群无缝隙覆盖，越来越多的人享受到医疗保障的同时，医疗保险制度的平稳运行也受到了高额医药费用的冲击。当前，医疗机构及医务人员趋于利益，为患者开更多的药品及动用大型新型检查设备变得十分普遍，在医患关系中，占主导地位的医务人员为供方，作为需方的患者需求只能由医务人员单方决定，并且难以拒绝其对高价检查及高价药品的选择。加上存在医务人员工资奖金与业务收入挂钩以及药品营销中回扣提成的现实环境中，医务人员难以因病施治。医保医师制度的施行具有重大的意义，可有效减少医患各方的违规行为发生，监督医师使用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，培养医保医师为参保人员提供医疗服务时从为患者节约医疗费用的角度出发，主动为患者节约费用、维护患者利益，实现花钱少、服务好、病看好，减少患者个人负担。督促医师合理检查、合理用药、合理治疗，通过制度约束，实现医师因病施治，不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费并且不降低服务质量。强化每一位医保医师对患者医者父母心的责任，为参保人员服务好、保障好。规范定点医疗机构执业医师的医疗行为，控制医疗费用不合理支出，确保医疗保险制度安全、健康的平稳运行。通过规范医疗行为使医务人员自觉提升医疗服务质量，同时又可减少医保基金流失，实现医、保、患共赢。本研究将运用文献法，借鉴美、德、法等国社会医疗保险机构对医疗保险违规的控制及通过监管医师减少违规的经验及做法，对国内医疗保险违规行为控制方法及效果进行总结归纳;运用调查研究法，结合东营实际情况讨论施行医保医师的合理性与可行性;运用比较法，理论联系实际结合经济学、管理学、社会学等学科的理论对医疗保险违规控制进行分析研究。全文除导言和结语之外,主要分为五个部分进行论述：论文第一部分界定了医保医师制度的内涵，阐述了医保医师制度的主要特征、具体内容以及各地的探索与实践，进而分析论述了医保医师制度应建立的工作机制。论文第二部分对我国医保医师违规现象进行了分析，从医务人员违规原因入手认为首先是因为供需双方信息不对称，存在道德风险导致违规普遍发生;其次对医务人员与医疗保险经办机构之间的关系应用博弈论原理进行了分析;再次从医保患三方角度出发表述了各自违规的表现，对医保医师违规的后果进行了总结。论文第三部分探讨了我国医保医师违规的控制，首先是加强信用体系建设;其次是改革医疗保险支付方式;再次是加强医疗卫生、药品监督管理、医保监管部门的监督管理职能，论述从医疗机构费用发生的上、中、下游分别进行监管的意义;最后提议改变医务人员收入分配方式，大力推行基本药物制度，减少医保医师违规机会，促进医保医师自律，减少医保违规发生。论文第四部分介绍东营市城镇基本医疗保险运行状况，并结合东营市医保典型违规案例及数据，分析东营市医保监管情况，认为医保监管应向精细化、专业化转变。并且介绍东营市对医疗机构、医保医师、参保人员三方违规控制的经验。论文第五部分对我国医保医师制度的发展完善提出对策措施，一是建立医保医师制度监管模型，明确医保医师监管方向，对医保医师制度的实施提出具体要求。二是通过加强稽核队伍建设，加大对违规医疗机构及医保医师的惩罚力度，加快医疗保险立法等几个方面论述应加大医保医师制度执行力度。三是督促医保医师树立良好医德医风，减少违规发生。四是建立医患之间信息公布制度，最大限度减少定点医疗机构、医保医师与参保患者之间的信息不对称现象。

关键词：医疗保险医保医师违规控制对策措施

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重庆市建立医保医师管理制度的路径研究

重庆市建立医保医师管理制度的路径研究

作者：谭思然重庆医科大学

学位级别：硕士

随着国家医疗保险制度实现对所有人群的大面积覆盖,重庆市医保基金规模日益扩大,医疗费用的强势上涨强烈冲击了医疗保险制度的平稳运行。探索减少医疗机构医务人员的违规医疗行为的有效办法,并逐渐将医保基金的监管对象从医疗机构转变... 详细信息

随着国家医疗保险制度实现对所有人群的大面积覆盖,重庆市医保基金规模日益扩大,医疗费用的强势上涨强烈冲击了医疗保险制度的平稳运行。探索减少医疗机构医务人员的违规医疗行为的有效办法,并逐渐将医保基金的监管对象从医疗机构转变为医务人员个人的医疗服务行为的监管已成为医药卫生体制改革的重点之一。本文在分析重庆市医保监管模式转变必要性的基础上,掌握和归纳国内外医保医师管理制度实践探索的情况,通过理论研究对医保医师相关概念进行探讨与概括,并对重庆市医保基金对医疗服务行为监管的现状及问题进行介绍。在国外医保医师管理制度实践经验部分,重点提及四个代表性国家的医疗保险监管方式,指出国外医疗保险监管在医疗保险监管体系的完备方面、政府及保险部门职能明确程度方面、监管指标的清晰程度方面以及第三方监管应用的广泛程度方面的实践经验存在启示作用。在探讨重庆市建立医保医师制度的基本模式时,从政府主管部门的协同管理机制、医保医师的准入和退出机制、医保医师的信用评价机制、医保医师的激励约束机制、信息化保障与监测机制等方面探讨了重庆市医保医师制度的基本模式、运行机制。最后本文提出完善医保监管政策支持、推进医保支付方式改革、全面开展临床路径管理、重视社会监督、完善信息化建设等建议。

关键词：医保医师医疗服务医保基金监管

基于三维信用理论的医保医师信用评价指标体系构建研究

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基于三维信用理论的医保医师信用评价指标体系构建研究

作者：范梦颖江苏大学

学位级别：硕士

医保医师作为医疗服务的主要提供者以及医保基金的最前端支配者,管好医保医师手中的“笔”,就能够切实降低不合理医疗费用、减少医保基金不合理支出。作为医保基金精细化监管的转变方向,将医保基金监管直接延伸至医保医师、构建医保医... 详细信息

医保医师作为医疗服务的主要提供者以及医保基金的最前端支配者,管好医保医师手中的“笔”,就能够切实降低不合理医疗费用、减少医保基金不合理支出。作为医保基金精细化监管的转变方向,将医保基金监管直接延伸至医保医师、构建医保医师医疗保险信用评价指标体系,是从源头加强医保基金监管、规范医保医师行为的有效方法。国家医疗保障局成立后将医保基金监管延伸至医保医师已经成为现阶段推进医疗保障基金监管制度体系完善的一项重要任务,而目前国内关于医保医师信用评价的系统研究仍然有限。基于此,本研究在客观分析江苏省医保医师信用管理现状的基础上,从诚信度、合规度、践约度三个维度构建了一套科学合理的医保医师信用评价指标体系并合理计算确定指标权重,筛选出医保医师信用水平的主要影响因素,最后为医保医师信用评价指标体系的应用提出恰当合理的建议。首先,本研究在对医保医师信用评价相关概念和理论进行了详细阐述的基础上,分析了江苏省医保医师信用管理的现状,包括发展历程以及准入管理、信用评价、激励惩戒等具体做法。其次,在全面性原则、科学性原则、可操作性原则、重要性原则的指导下,运用文献分析法和词云可视化分析法构建初步的评价指标体系;接着,运用德尔菲专家咨询法筛选评价指标,最终构建一套由3个一级指标、8个二级指标、33个三级指标组成的评价指标体系;最后,再利用模糊层次分析法合理计算确定指标权重。最后,为医保医师信用评价指标体系的应用提出如下建议。第一,强化医疗保障基金监管法治保障,主要是明确医疗保障基金监管者和医保医师应履行的权利和义务以及医保医师失信行为类别裁定、应承担的法律责任以及可采取的法律措施等内容。第二,加强医疗保障基金监管智能化监管,主要是实现数据标准化建设、完善和调整监控规则。第三,建立分级管理机制,主要是根据信用评价结果将医保医师分为守信医保医师、诚信警示医保医师、一般失信医保医师以及严重失信医保医师。第四,强化信用评价结果运用,主要是全面落实激励机制和惩戒机制。第五,加强临床路径管理,主要是科学制定临床路径以及加强医保医师对临床路径的培训。

关键词：医保医师信用评价指标体系模糊层次分析法

医保医师管理的成效与建议——基于北京市朝阳区的实践

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中国医疗保险 2015年第7期 48-50页

作者：鲁丽静北京市朝阳区医疗保险事务管理中心北京100025

北京市朝阳区自2011年实施医保医师管理制度以来,通过协议管理、积分考核、政策培训、分级管理、信息化技术等手段,建章立制,狠抓落实,取得了阶段性成果。目前,辖区内医保基金支付增幅放缓,门诊违规费用显著减少,医保基金支出的不合理... 详细信息

北京市朝阳区自2011年实施医保医师管理制度以来,通过协议管理、积分考核、政策培训、分级管理、信息化技术等手段,建章立制,狠抓落实,取得了阶段性成果。目前,辖区内医保基金支付增幅放缓,门诊违规费用显著减少,医保基金支出的不合理增长得到有效控制。政策的实施也得到了定点医疗机构的大力支持,形成了合理检查、合理治疗、合理用药的诊疗氛围。

关键词：医保医师协议管理积分制

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医保医师管理制度在医生层面的实施效果

现代医院 2017年第12期17卷 1757-1759,1762页

作者：牛浩芦炜海南省人民医院海南海口570311 海南师范大学经济与管理学院海南海口571158

目的从医生层面评价医保医师管理制度的实施与执行情况,并提出相关的政策建议。方法以"KAP"理论为基础搭建分析框架,在海南省人民医院展开问卷调查,以护士作为对照,通过比较反映制度在医生层面的实施效果。结果护士在知晓、认知水平的... 详细信息

目的从医生层面评价医保医师管理制度的实施与执行情况,并提出相关的政策建议。方法以"KAP"理论为基础搭建分析框架,在海南省人民医院展开问卷调查,以护士作为对照,通过比较反映制度在医生层面的实施效果。结果护士在知晓、认知水平的得分均高于医生;护士对医生知晓情况和行为改变的评价低于医生自评;医生同护士差别最大的是手段认知中与惩罚措施相关的项目。结论医务人员对于制度的知晓和认知水平较低;医生中分摊处罚、逃避监管的想法较为普遍;医生对自身行为方式的转变存在高估的可能。

关键词：医保医师实证研究 KAP

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医院医保医师规范化培训

解放军医院管理杂志 2016年第10期23卷 986-988页

作者：张淑云李中凯朱钧新疆维吾尔自治区职业病医院医保办乌鲁木齐830091 新疆维吾尔自治区人民医院北院乌鲁木齐830001

从当前医保医师的培训现状来看,普遍存在各家医院对医保医师的培训工作形式单一、监督力度不够、领导层面重视不足。医保医师是医院的主体,也是医院快速发展的生命线,医院重视医保医师的规范化培训工作,对提高医保医师的专业素质、严格... 详细信息

从当前医保医师的培训现状来看,普遍存在各家医院对医保医师的培训工作形式单一、监督力度不够、领导层面重视不足。医保医师是医院的主体,也是医院快速发展的生命线,医院重视医保医师的规范化培训工作,对提高医保医师的专业素质、严格执行医保制度、全面落实医保政策十分重要。

关键词：医保医师规范化培训创新

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宁夏建立医保医师诚信管理机制路径探索

中国医疗保险 2019年第4期 42-46页

作者：包慧军刘荣宁夏回族自治区社会保险事业管理局银川750001

宁夏医保医师诚信管理体系和机制建设,抓住建制度、搭平台、重落实、强监管等几个关键环节,取得初步效果。2016年至2018年,全区诚信扣分医师累计达到1327人次,累计暂停50名医师的医保服务协议。对增强全区医保医师的诚信意识、规范服务... 详细信息

宁夏医保医师诚信管理体系和机制建设,抓住建制度、搭平台、重落实、强监管等几个关键环节,取得初步效果。2016年至2018年,全区诚信扣分医师累计达到1327人次,累计暂停50名医师的医保服务协议。对增强全区医保医师的诚信意识、规范服务行为起到激励约束作用。但需要加强国家层面的社会信用体系建设立法,提高社会信用立法层次,为开展医保医师诚信管理提供法律支撑。

关键词：医保医师诚信管理制度建设宁夏