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Forearm Loss Caused by Automated Non-Invasive Blood Pressure Cuff Malfunction: A Hearsay Report

Open Journal of Anesthesiology 2015年第11期5卷 227-232页

作者： Steven M. Shulman yunseok namn Stanislav Lando Patrick Discepola Department of Anesthesiology Rutgers-New Jersey Medical School Newark USA Department of Anesthesiology Department of Anesthesiology Yale University New Haven USA Department of Anesthesiology Montefiore Medical Center New York USA Department of Anesthesiology Wake Forest Baptist Medical Center Winston-Salem USA

Failure of an automated blood pressure cuff to deflate when a patient is under general anesthesia can lead to catastrophic consequences if unnoticed for more than three hours [1]. We present this as a hearsay case in which an automated blood pressure cuff of the Spacelabs Ultraview Clinical Workstation monitor (model No. 90385) applied pressure for about five hours resulting in limb thrombosis. In order to analyze this catastrophe, simulation scenarios were tested to elucidate the possible errors and malfunctions that may have led to this injury. We present the analysis of the advantages and validity of the hearsay case report. We also include our proposed criteria that should be required when a hearsay case is considered for publication.

关键词： Monitor Malfunction Hearsay Compartment Syndrome Non-Invasive Blood Pressure

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