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肿瘤位置和错配修复状态对非转移性结肠癌患者临床病理特征及生存的影响

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中华胃肠外科杂志 2024年第6期27卷 591-599页

作者：孙振周炜洵李珂璇吴斌林国乐邱辉忠牛备战孙曦羽陆君阳徐徕肖毅中国医学科学院北京协和医学院、北京协和医院基本外科结直肠专业组北京100730 中国医学科学院北京协和医学院、北京协和医院病理科北京100730

目的分析非转移性结肠癌不同肿瘤位置(左半结肠或右半结肠)患者的临床病理特征及生存的差异,探讨肿瘤位置和错配修复状态(MMR)对生存的影响。方法采用回顾性队列研究的方法。检索北京协和医院结直肠外科结肠癌前瞻性登记数据库2016年1月... 详细信息

目的分析非转移性结肠癌不同肿瘤位置(左半结肠或右半结肠)患者的临床病理特征及生存的差异,探讨肿瘤位置和错配修复状态(MMR)对生存的影响。方法采用回顾性队列研究的方法。检索北京协和医院结直肠外科结肠癌前瞻性登记数据库2016年1月至2020年8月期间,接受根治性切除、且病理检查证实为非转移性结肠腺癌患者的病例资料和随访信息。将起源于中肠,位于回盲部、升结肠和横结肠近2/3的肿瘤定义为右半结肠癌;而将起源于后肠,位于横结肠远1/3、降结肠和乙状结肠的肿瘤定义为左半结肠癌。使用χ^(2)检验或Mann⁃Whitney U检验比较两组患者临床病理特征的差异,使用Kaplan⁃Meier曲线和Log⁃rank检验进行两组患者的生存分析并比较组间的无病生存率(DFS)和总体生存率(OS)。使用Cox回归分析生存的影响因素,使用倾向性评分匹配以调整混杂后再进行生存分析。结果共纳入856例结肠癌患者,其中肿瘤TNM分期Ⅰ期129例(15.1%),Ⅱ期391例(45.7%),Ⅲ期336例(39.3%);错配修复缺陷(dMMR)139例(16.2%)。左半结肠癌442例(51.6%,左半结肠癌组),右半结肠癌414例(48.4%,右半结肠癌组)。相比右半结肠癌,左半结肠癌患者的男性比例高[62.0%(274/442)比54.1%(224/414),χ^(2)=5.462,P=0.019],中位体质指数也高[24.2(21.9,26.6)kg/m2比23.2(21.3,25.5)kg/m2,U=78789.0,P0.05)。亚组分析发现,在右半结肠癌组患者中,dMMR患者的DFS优于错配修复正常(pMMR)患者(HR=0.338,95%CI:0.146~0.786,P=0.012),但是两组患者的OS差异无统计学意义(HR=0.340,95%CI:0.103~1.119,P=0.076)。对DFS的独立危险因素进行倾向性得分匹配后,Log⁃rank检验结果显示,两组患者的DFS(P=0.343)和OS(P=0.658)差异无统计学意义,而dMMR患者的DFS(P=0.047)和OS(P=0.040)均优于pMMR患者。结论不同肿瘤位置的非转移性结肠癌患者其临床病理特征存在差异;但患者的生存与肿瘤位置无关,而与MMR有关,dMMR状态与更好的生存有关,在右半结肠癌患者中更为突出。

关键词：结肠肿瘤左半结肠右半结肠错配修复状态预后

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规范开展经肛门内镜显微手术

中华胃肠外科杂志 2017年第8期20卷 852-856页

作者：林国乐中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院基本外科 100730

经肛门内镜显微手术（TEM）是目前已知的唯一一套利用人体的自然开口通过腔内途径直达目标器官进行操作的单孔内镜外科系统，其在结直肠外科的应用已超过30年。相对根治性手术而言，TEM具有手术恢复快、住院时间短以及更少并发症的优势... 详细信息

经肛门内镜显微手术（TEM）是目前已知的唯一一套利用人体的自然开口通过腔内途径直达目标器官进行操作的单孔内镜外科系统，其在结直肠外科的应用已超过30年。相对根治性手术而言，TEM具有手术恢复快、住院时间短以及更少并发症的优势。完善的TEM手术系统是规范开展TEM的基础，其主要由特殊的手术用直肠镜、专用手术器械和显像系统三部分组成。准确的术前评估和分期是TEM技术治疗能获得良好疗效的关键，除了直肠指检，应常规行硬性乙状结肠镜（或直肠镜）检查，明确并以钟点形式记录直肠病变的位置，性质待定者取活检明确诊断；对于直肠肿瘤患者，在常规行直肠腔内超声检查（ERUS）基础上，可选择结合盆腔MRI检查。腔内缝合是规范开展TEM的难点所在，尤其是缝合较大肠壁缺损的时候，需要专业的培训才能熟练掌握缝合技术。2016年中国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM学组探讨制定了TEM技术专家共识，推荐的TEM手术适应证包括：（1）直肠腺瘤；（2）良好组织病理学特征的早期直肠癌；（3）经结肠镜切除局部恶变息肉的扩大切除；（4）适合局部切除的其他直肠肿瘤；（5）直肠的良性狭窄或吻合口狭窄；（6）直肠低位前切除术后吻合口瘘的修补术；（7）直肠出血的诊断；（8）直肠及周围病变的活组织检查；（9）直肠阴道瘘或肛瘘内口的黏膜瓣易位修补；（10）直肠异物的处理。随着TEM技术的成熟，TEM适应证范围不断拓展，可应用于直肠神经内分泌肿瘤和胃肠间质瘤的切除、直肠阴道瘘的修补，甚至可作为经肛全直肠系膜切除术（taTME）＂自下而上＂的操作平台。本文重点介绍了如何规范开展TEM、其目前的适应证以及新的含义和未来的展望，以期TEM在我国得以进一步普及和更加健康地发展。

关键词：直肠肿瘤经肛门内镜显微手术规范化适应证

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健康科普促进结直肠外科专业发展

中华消化外科杂志 2022年第1期21卷 96-98页

作者：林国乐中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院基本外科北京100730

自《中华消化外科杂志》(以下简称杂志)创立以来,一代代专家与杂志共同成长,共同进步。在2017年11月,杂志成立第一届“中华消化外科菁英荟”,笔者有幸成为结直肠外科学组委员,在组长姚宏伟教授的带领下,围绕结直肠外科的热点开展热烈的... 详细信息

自《中华消化外科杂志》(以下简称杂志)创立以来,一代代专家与杂志共同成长,共同进步。在2017年11月,杂志成立第一届“中华消化外科菁英荟”,笔者有幸成为结直肠外科学组委员,在组长姚宏伟教授的带领下,围绕结直肠外科的热点开展热烈的学术讨论与思辨。时光荏苒,岁月如梭,近年来,笔者也承担了杂志的审稿工作。在审阅稿件的过程中了解同道发表的精彩研究与消化外科领域的最新进展,自己也大有裨益,收获良多,并有幸荣获2次优秀审稿专家的称号。随着杂志的飞速发展,笔者也逐渐在传媒与教育领域开辟出新的方向。不但在自媒体平台开设账号,还积极参加电视节目,力求将健康科学知识普及至普通民众中去。2021年7月第二届中华消化外科菁英荟成立大会暨第一次全体会议在重庆成功召开,笔者有幸担任传媒与教育学组组长。笔者将与所有组员一道汇集概括科普与传媒经验,向各位消化外科同道分享。在近期召开的第二届中华消化外科菁英荟传媒与教育学组第一次工作会议上,与会专家分享实践经验,畅想未来计划,得到很多新的启发。到如今,杂志已创刊20周年,衷心祝愿杂志越办越好,再创辉煌。希望健康科普促进结直肠外科专业发展。

关键词：普通外科消化外科中华消化外科杂志菁英荟科学普及

错配修复蛋白状态与不良临床病理特征对结肠癌患者预后的交互作用分析

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中华消化外科杂志 2024年第6期23卷 826-835页

作者：李珂璇赵富强吴清彬张峻岭罗双灵胡时栋吴斌李鹤立林国乐邱辉忠陆君阳徐徕王征杜晓辉康亮汪欣王自强刘骞肖毅中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院基本外科结直肠专业组北京100730 国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科北京100021 四川大学华西临床医学院/华西医院结直肠肿瘤中心成都610041 北京大学第一医院胃肠外科北京100034 中山大学附属第六医院结直肠外科广东省胃肠病学研究所广东省结直肠盆底疾病研究重点实验室广州510655 解放军总医院第一医学中心普通外科北京100853 华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科武汉430022

目的探讨错配修复蛋白状态与不良临床病理特征对Ⅰ~Ⅲ期结肠癌患者预后的交互效应。方法采用回顾性队列研究方法。收集2016年1月至2017年12月全国7家医院收治的1650例Ⅰ~Ⅲ期结肠癌患者的临床病理资料;男963例,女687例;年龄为62(53,71)... 详细信息

目的探讨错配修复蛋白状态与不良临床病理特征对Ⅰ~Ⅲ期结肠癌患者预后的交互效应。方法采用回顾性队列研究方法。收集2016年1月至2017年12月全国7家医院收治的1650例Ⅰ~Ⅲ期结肠癌患者的临床病理资料;男963例,女687例;年龄为62(53,71)岁。1650例患者根据错配修复蛋白状态分为错配修复蛋白表达缺失(dMMR)230例与错配修复蛋白表达完整(pMMR)1420例。观察指标:(1)不同错配修复蛋白状态患者的临床病理特征比较。(2)影响dMMR患者生存结局的因素分析。(3)影响pMMR患者生存结局的因素分析。(4)错配修复蛋白状态与不良临床病理特征对生存结局影响的交互作用分析。正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用独立样本t检验;偏态分布的计量资料以M(Q_(1),Q_(3))表示,组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以绝对数表示,组间比较采用χ^(2)检验或Fisher确切概率法。等级资料采用Mann-WhitneyU检验。缺失值使用随机森林插补法进行数据插补。单因素分析采用COX比例风险回归模型。多因素分析采用COX逐步回归(向前逐步回归法)。乘法交互效应的系数使用COX比例风险回归模型的交互项系数获得。加法交互效应使用交互作用超额相对危险度(RERI)进行评价。结果(1)不同错配修复蛋白状态患者的临床病理特征比较。dMMR和pMMR患者年龄、T分期、淋巴结检出数目、淋巴结检出数目<12枚、高级别肿瘤比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。(2)影响dMMR患者生存结局的因素分析。多因素分析结果显示:T分期、N分期、淋巴结检出数目<12枚是影响dMMR患者无病生存的独立因素(风险比=3.548,2.589,6.702,95%可信区间为1.460~8.620,1.064~6.301,1.886~23.813,P<0.05);年龄、N分期是影响dMMR患者总生存的独立因素(风险比=1.073,10.684,95%可信区间为1.021~1.126,2.311~49.404,P<0.05)。(3)影响pMMR患者生存结局的因素分析。多因素分析结果显示:年龄、T分期、N分期、脉管瘤栓是影响pMMR患者无病生存的独立因素(风险比=1.018,2.214,2.598,1.549,95%可信区间为1.006~1.030,1.618~3.030,1.921~3.513,1.118~2.147,P<0.05);年龄、T分期、N分期、高级别肿瘤是影响pMMR患者总生存的独立因素(风险比=1.036,2.080,2.591,1.615,95%可信区间为1.020~1.052,1.407~3.075,1.791~3.748,1.114~2.341,P<0.05)。(4)错配修复蛋白状态与不良临床病理特征对生存结局影响的交互作用分析。交互作用结果显示:淋巴结检出数目<12枚与错配修复蛋白状态对结肠癌患者无病生存影响的乘法交互效应显著(风险比=3.923,95%可信区间为1.057~14.555,P<0.05);年龄、高级别肿瘤与错配修复蛋白状态对结肠癌患者总生存影响的加法交互效应显著(RERI=-0.033,-1.304,95%可信区间为-0.049~-0.018,-2.462~-0.146)。结论错配修复蛋白状态与不良临床病理特征(淋巴结检出数目<12枚、高级别肿瘤)在Ⅰ~Ⅲ期结肠癌患者的预后中存在交互作用。在dMMR患者中,淋巴结检查数目<12枚对预后不良的提示作用强;而在pMMR患者中,高级别肿瘤对预后不良的提示作用强。

关键词：结肠肿瘤不良病理特征错配修复生存交互作用

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预防直肠癌术后吻合口漏的操作技巧

中华胃肠外科杂志 2018年第4期21卷 399-403页

作者：邵仟仟林国乐中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院基本外科 100730

如何降低直肠癌术后吻合口漏的发生是结直肠外科医师共同面临的难题。本文旨在与同道们分享一些临床中预防直肠癌术后吻合口漏的手术操作技巧，包括：（1）直肠癌全系膜切除术中低位结扎肠系膜下血管，可改善吻合口血供，减小吻合口张... 详细信息

如何降低直肠癌术后吻合口漏的发生是结直肠外科医师共同面临的难题。本文旨在与同道们分享一些临床中预防直肠癌术后吻合口漏的手术操作技巧，包括：（1）直肠癌全系膜切除术中低位结扎肠系膜下血管，可改善吻合口血供，减小吻合口张力。进而降低吻合口漏风险。而高位结扎肠系膜下动脉后吻合口血供差、张力高，会大大增加发生吻合口漏的风险。（2）对于术前行新辅助放化疗、或术中行超低位前切除术的直肠癌患者，应联合行保护性肠造口术,以降低吻合口漏的发生；而对于行低位前切除术及前切除术的直肠癌患者，若无其他合并危险因素，不建议行保护性肠造口术。（3）吻合口附近推荐常规留置腹（盆）腔引流管，不仅可以降低吻合口漏的发生率，还可早期识别吻合口漏,且通畅引流经吻合口漏出的盆腔积液可对吻合口漏进行保守治疗。（4）对于吻合口血供及张力欠佳的患者，可在腔内器械吻合后视情况行腔镜下加固缝合。可采用3-0或4—0可吸收缝线行连续缝合，或在吻合薄弱处至少行2针间断缝合。但这种加固缝合仅适用于具有丰富腔镜下缝合经验的外科医生，骨盆狭小的男性患者及低位直肠癌患者因操作空间有限，行加固缝合时应慎重。（5）对于存在可疑机械性不完全吻合患者，推荐术中行漏气试验检测吻合完整性。（6）由经验丰富的外科医师主刀手术能显著降低直肠癌术后吻合口漏的发生率。

关键词：直肠肿瘤吻合口漏手术技巧预防措施

新辅助治疗后男性中低位直肠癌保肛手术中模块化解剖的应用

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中华腔镜外科杂志（电子版） 2024年第3期17卷 146-152页

作者：陈伟杰张潇刘雨馨邱小原张宁张冠南陆君阳周皎琳林国乐中国医学科学院北京协和医院基本外科北京100730

目的探讨直肠模块化解剖(rectum modular dissection,RMD)在新辅助治疗后男性中低位直肠癌患者应用的有效性和安全性。方法本研究为一项单中心、随机对照临床研究。符合条件的患者被随机分为RMD组和传统直肠解剖组(TRD)。比较入组患者... 详细信息

目的探讨直肠模块化解剖(rectum modular dissection,RMD)在新辅助治疗后男性中低位直肠癌患者应用的有效性和安全性。方法本研究为一项单中心、随机对照临床研究。符合条件的患者被随机分为RMD组和传统直肠解剖组(TRD)。比较入组患者人口统计学特征、肿瘤分期数据、围手术期恢复情况和标本病理结果,并对患者泌尿生殖功能和排便功能进行了评估和比较。本研究已在中国临床试验注册中心(ChiCTR2100052094)注册。结果本研究共纳入了2020年1月至2023年1月就诊的176例患者,RMD组81例,TRD组80例。两组在年龄、体质量指数、基础病和肿瘤特征方面没有显著差异。RMD组的失血量(P<0.01)、手术持续时间(P<0.01)和住院时间(P=0.04)均显著少于TRD组。两组患者标本切缘阳性率(P=0.10)和系膜完整性(P=0.62)均无显著统计学差异。两组1年无病生存率保持相似(96.3%vs.93.8%,P=0.49)。没有患者死亡或发生远处转移。RMD组在术后1年勃起功能评估(IIEF-5评分,P<0.01)和排便功能评估(LARS评分,P<0.01)方面较好。结论对于中低位直肠癌新辅助治疗后的男性患者,RMD是一种可靠的游离直肠的方法,能够提高手术质量,更标准地实现全直肠系膜切除(TME),改善肿瘤学预后和功能恢复。

关键词：中低位直肠癌模块化解部新辅助治疗直肠全系膜切除

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经肛门内镜显微手术的病例选择和手术规范

中华胃肠外科杂志 2015年第5期18卷 427-429页

作者：林国乐邱辉忠中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院基本外科北京100730

经过近30余年的发展，经肛门内镜显微手术（TEM）促进了直肠肿瘤治疗手段的演变，TEM已使经肛门外科手术无论从技术还是结果上都产生了革命性的改变。这一技术是目前已知唯一的一套单孔内镜外科系统，利用人体的自然开口通过腔内途径直... 详细信息

经过近30余年的发展，经肛门内镜显微手术（TEM）促进了直肠肿瘤治疗手段的演变，TEM已使经肛门外科手术无论从技术还是结果上都产生了革命性的改变。这一技术是目前已知唯一的一套单孔内镜外科系统，利用人体的自然开口通过腔内途径直达目标器官进行操作。TEM不仅具有经肛门途径较少的创伤，而且由于加强了术野的可视化而能做到更加精确的切除，因此具有较低的局部复发率。目前，TEM已成为直肠大腺瘤的标准治疗模式，也是经严格选择的早期直肠癌的备选术式。而TEM联合新辅助治疗对于进展期直肠癌以及其他直肠局限性肿瘤的潜在作用目前也正在评估。目前，我国TEM已被越来越多地应用于直肠肿瘤的治疗，虽然发展趋势良好，但也存在一些问题，如术前评估不够充分、病例选择不够严谨和手术操作不够规范等，这些都需要广大同行根据我国的实际情况，科学而客观地进行规范，从而促进我国TEM的健康发展和普及。

关键词：直肠肿瘤经肛门内镜微创手术适应证规范化

分子诊断技术在结直肠癌个体化精准治疗中的应用

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中华胃肠外科杂志 2016年第1期19卷 22-26页

作者：付极林国乐中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院基本外科 100730

精准治疗，是指以个人基因组信息为基础，为患者定制个体化的治疗方案。结直肠癌作为一种高发癌症．手术效果和化疗药物使用均存在着诸多的不确定性因素。基因组技术的广泛应用。可以让我们进一步理解结直肠癌的生物学行为．并通过分子... 详细信息

精准治疗，是指以个人基因组信息为基础，为患者定制个体化的治疗方案。结直肠癌作为一种高发癌症．手术效果和化疗药物使用均存在着诸多的不确定性因素。基因组技术的广泛应用。可以让我们进一步理解结直肠癌的生物学行为．并通过分子诊断技术。对患者的预后和化疗药物反应进行分析，从而指导临床治疗。结直肠癌存在着明显的遗传异质性，本文将介绍这一领域的新发现。遗传异质性方面主要包括微卫星不稳定（MSI）表型的分子机制与临床表现和化疗反应之间的关系；高突变亚型和零星突变与特殊临床表现之间的关系。本文还将梳理表皮生长因子受体（EGFR）、RAS、P13K／AKT及血管内皮生长因子（VEGF）信号通路方面研究的新进展，以及通过与之相关的分子诊断筛选患者接受靶向治疗取得更佳疗效方面的经验。并介绍检测循环肿瘤DNA（ctDNA）这一技术手段，帮助识别高危复发患者，提示化疗耐药风险；还通过动态观察治疗过程中的基因变化．进一步揭示肿瘤耐药的机制。

关键词：结直肠肿瘤精准医疗分子诊断技术微卫星不稳定循环肿瘤DNA

腹腔镜直肠癌前切除术吻合口出血的防范与处理

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中华胃肠外科杂志 2016年第4期19卷 383-385页

作者：陈伟杰林国乐中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院基本外科 100730

近年来，腹腔镜直肠癌前切除术在临床中得到了越来越多的应用．但是腹腔镜手术及术中吻合器的应用也会带来一系列的并发症。吻合口出血是腹腔镜直肠癌前切除术早期即可发生的并发症之一。如患者持续出血且临床未及时发现或处理．可导致... 详细信息

近年来，腹腔镜直肠癌前切除术在临床中得到了越来越多的应用．但是腹腔镜手术及术中吻合器的应用也会带来一系列的并发症。吻合口出血是腹腔镜直肠癌前切除术早期即可发生的并发症之一。如患者持续出血且临床未及时发现或处理．可导致二次手术及休克等严重后果。本文总结了腹腔镜直肠癌前切除术后吻合口出血的原因及相应的预防与处理方法，对于较少的出血或迟发性出血，可先予以保守治疗；对于吻合口位置较低的急性出血，可经肛门缝扎止血；对于吻合口位置较高的活动性大出血，需果断行手术治疗：内镜下止血亦是一种治疗选择。

关键词：直肠肿瘤腹腔镜前切除术吻合口出血处理