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局部进展期直肠癌新辅助同步放化疗病理完全缓解的影响因素

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中国临床新医学 2024年第5期17卷 485-490页

作者：杜锦波邱文龙梅世文胡刚权继传庄孟王锡山汤坚强国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科北京100021

目的探讨局部进展期直肠癌经新辅助同步放化疗获病理完全缓解(pCR)的影响因素。方法回顾性收集中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院2013年1月至2017年5月收治的226例局部进展期直肠癌患者的临床资料,均接受新辅助同步放化疗并接受手... 详细信息

目的探讨局部进展期直肠癌经新辅助同步放化疗获病理完全缓解(pCR)的影响因素。方法回顾性收集中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院2013年1月至2017年5月收治的226例局部进展期直肠癌患者的临床资料,均接受新辅助同步放化疗并接受手术治疗。通过多因素logistic回归分析pCR与肿瘤位置、肿瘤T分期、肿瘤最大直径、肠壁外血管侵犯(EMVI)、直肠系膜筋膜(MRF)侵犯等临床病理因素的关联性,比较pCR组与非pCR组无病生存期(DFS)及总生存期(OS)的差异。结果术前T分期为T_(3)期[OR(95%CI)=3.978(1.227~12.897),P=0.021]、肿瘤最大直径<4 cm[OR(95%CI)=2.439(1.046~5.685),P=0.039]、肿瘤距齿状线≤5 cm[OR(95%CI)=3.154(1.229~8.094),P=0.017]是局部进展期直肠癌患者经新辅助同步放化疗后获得pCR的独立影响因素。pCR组患者的5年DFS(82.1%vs 67.6%,P=0.046)和OS(87.2%vs 68.5%,P=0.015)均优于非pCR组患者。结论术前T_(3)分期、肿瘤最大直径<4 cm、肿瘤距齿状线≤5 cm直肠癌患者是新辅助同步放化疗的潜在获益人群,并且获pCR患者的预后更好。

关键词：直肠癌新辅助同步放化疗病理完全缓解

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重视极限保肛术后吻合口的全程管理

中华胃肠外科杂志 2023年第6期26卷 567-571页

作者：汤坚强胡刚国家癌症中心、国家肿瘤临床医学研究中心、中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科北京100021

低位直肠癌患者采取经括约肌间切除术(ISR)可提高其保肛率。然而,ISR手术吻合口面临吻合口漏、吻合口分离、继发吻合口狭窄、慢性骶前窦道、直肠阴道瘘和直肠尿道瘘等吻合口结构性愈合不良的并发症,进而引起预防性造口不能回纳或二次永... 详细信息

低位直肠癌患者采取经括约肌间切除术(ISR)可提高其保肛率。然而,ISR手术吻合口面临吻合口漏、吻合口分离、继发吻合口狭窄、慢性骶前窦道、直肠阴道瘘和直肠尿道瘘等吻合口结构性愈合不良的并发症,进而引起预防性造口不能回纳或二次永久性造口,从而不能保肛而丧失“经肛排便”的机会。本文对ISR术后吻合口结构性愈合不良的术前高危因素及其特点以及患者住院期间、出院至术后1个月、术后1个月至预防性造口回纳前后等各个阶段吻合口的管理进行系统阐述,以期对ISR吻合口在整个愈合过程中不同阶段的风险有较清晰的认识,从而及时发现并积极处理相关并发症,有针对性地对吻合口进行全程管理,从而降低永久性造口的比例,真正实现ISR手术“生命延长”与“生活质量改善”的双生愿望。

关键词：直肠肿瘤,低位经括约肌间切除术吻合口并发症

《超全直肠系膜切除层面的原发性直肠癌和局部复发直肠癌盆腔脏器联合切除中国专家共识(2023版)》解读

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中华胃肠外科杂志 2023年第3期26卷 222-226页

作者：汤坚强汪欣王锡山国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科北京100021 北京大学第一医院普通外科北京100034

中国盆腔脏器联合切除协作组(C-PelvEx)在中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会和中国医疗保健国际交流促进会胃肠外科学分会的指导下,在《中华胃肠外科杂志》和《中华结直肠疾病电子杂志》的学术支持下,制定出台了“超全直肠系膜切除层面... 详细信息

中国盆腔脏器联合切除协作组(C-PelvEx)在中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会和中国医疗保健国际交流促进会胃肠外科学分会的指导下,在《中华胃肠外科杂志》和《中华结直肠疾病电子杂志》的学术支持下,制定出台了“超全直肠系膜切除层面的原发性直肠癌和局部复发直肠癌中国专家共识(2023版)”并于2023年第1期本刊发表。本《共识》是在参考了国际PelvEx协作组制定的专家共识及最新国际多中心研究成果、并结合中国最新研究成果而制定的,体现了很强的专业性。《共识》统一规范了部分定义,明确了手术适应证,在国内较早提出了“空盆腔综合征(EPS)”的定义及预防措施。针对存在争议的局部复发性直肠癌分型,《共识》首次提出了中国分型;并对盆腔脏器切除定义存在的争议,提出了目前较为一致的认知。随着对复杂肠癌的深入研究,C-PelvEx将汇聚国内多家中心临床数据,积极开展临床研究以获得更多的、更高级别的临床证据,从而进一步丰富新版《共识》的内容。

关键词：直肠肿瘤,原发性超全直肠系膜切除层面局部复发盆腔脏器联合切除共识

重组改构人肿瘤坏死因子用于进展期结肠癌患者术中腹腔灌注治疗的近期安全性及可行性分析

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中华结直肠疾病电子杂志 2024年第2期13卷 94-100页

作者：陈亚军姜玉娟周思成陈海鹏王征周海涛毕建军冯强郑朝旭姜争刘正梁建伟裴炜张海增汤坚强刘骞王锡山湖北省宜昌市中心人民医院/三峡大学第一临床医学院胃肠外科 443000 国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科北京100021

目的评估重组改构人肿瘤坏死因子(rmhTNF)用于进展期结肠癌患者术中腹腔灌注治疗的近期安全性及可行性。方法前瞻性纳入2022年1月至2023年4月期间就诊于国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科并进行手术治疗的进展期结肠癌患者... 详细信息

目的评估重组改构人肿瘤坏死因子(rmhTNF)用于进展期结肠癌患者术中腹腔灌注治疗的近期安全性及可行性。方法前瞻性纳入2022年1月至2023年4月期间就诊于国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科并进行手术治疗的进展期结肠癌患者的50例病例资料,按照腹腔是否灌注rmhTNF分为研究组和对照组,每组各入组25例,研究组在关腹后经腹腔引流管行rmhTNF腹腔灌注治疗,对照组应用蒸馏水冲洗腹腔。分析两组患者术后临床指标的差异。结果两组患者在术后胃肠道功能恢复情况、并发症发生率、血液学毒性、肝肾功能、凝血功能、炎症指标方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论rmhTNF用于进展期结肠癌患者术中腹腔灌注治疗具有良好的安全性及耐受性,不影响术后胃肠功能恢复,未增加近期术后并发症的发生率,无血液学毒性,对肝肾功能、凝血功能、炎症指标无影响。

关键词：结肠肿瘤重组改构人肿瘤坏死因子腹腔灌注治疗安全性

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腹腔镜盆腔脏器联合切除术中意外及对策

中国实用外科杂志 2022年第11期42卷 1246-1250页

作者：汤坚强庄孟国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科北京100021

腹腔镜直肠癌联合盆腔脏器切除需面临盆腔解剖认知及腔镜技术的双重考验,术者要掌握结直肠外科、泌尿外科、妇科、骨科、整形外科等多学科知识,并能在复杂场景里快速识别重要解剖标志,因而极具挑战性。术中不仅要关注常规腹腔镜直肠手... 详细信息

腹腔镜直肠癌联合盆腔脏器切除需面临盆腔解剖认知及腔镜技术的双重考验,术者要掌握结直肠外科、泌尿外科、妇科、骨科、整形外科等多学科知识,并能在复杂场景里快速识别重要解剖标志,因而极具挑战性。术中不仅要关注常规腹腔镜直肠手术的出血、肠管损伤或盆神经丛损伤等并发症,还要关注盆腔侧向间隙的术中意外,包括髂内血管出血、输尿管损伤、闭孔神经甚至腰骶干损伤;同时,盆腔前方间隙的术中意外:膀胱三角损伤、阴茎背静脉复合体出血及女性内生殖器官损伤的风险也应引起足够的重视。

关键词：腹腔镜结直肠癌盆腔脏器切除出血

经闭孔神经前入路腹腔镜下低位直肠离断技术的安全性及有效性

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中华胃肠外科杂志 2022年第1期25卷 63-70页

作者：汤坚强陈贺凯刘军广丁西平汪欣北京大学第一医院普通外科北京100034 天津市第五中心医院普通外科天津300450 胜利油田中心医院结直肠肛门外科东营257000 国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科北京100021

目的探讨腹腔镜低位直肠癌根治术中经闭孔神经前入路远端直肠离断技术的安全性及有效性。方法采用描述性病例系列研究方法。纳入标准:(1)原发直肠腺癌,肿瘤距肛缘3~5 cm,术前肛门功能良好,有保肛意愿的患者。(2)行经闭孔神经前入路的远... 详细信息

目的探讨腹腔镜低位直肠癌根治术中经闭孔神经前入路远端直肠离断技术的安全性及有效性。方法采用描述性病例系列研究方法。纳入标准:(1)原发直肠腺癌,肿瘤距肛缘3~5 cm,术前肛门功能良好,有保肛意愿的患者。(2)行经闭孔神经前入路的远端直肠离断直肠癌根治术。排除标准:(1)有远处转移或行姑息切除患者;(2)其他手术入路的患者;(3)直肠癌脏器联合切除患者;(4)在研究期间合并其他肿瘤需额外治疗者。回顾性收集2019年1月至2020年12月期间于北京大学第一医院接受经闭孔神经前入路行远端直肠离断的50例低位直肠癌患者的临床病理资料,观察患者的围手术期情况、术中骨盆和标本径线测量数据及术后短期疗效。优势角度为经闭孔神经前入路实际切割线与模拟传统TME入路切割线之间角度。计量资料中服从正态分布的数据以x±s表示,非正态分布数据以M(Q_(R))表示。结果全组患者均顺利完成腹腔镜手术,无中转开放和经肛手工吻合。中位手术时间193(80)min,中位术中出血量50(58)ml。所有患者均R0切除,远切缘距肿瘤中位距离1.7(0.4)cm,吻合口距肛缘中位距离2.0(0.1)cm。远端直肠单个钉仓离断率52.0%(26/50),两个钉仓离断率48.0%(24/50),切割线长度6.6(1.5)cm。经闭孔神经前入路通路构建中位时间8.0(6.0)min,4.0%(2/50)的患者发生临近血管副损伤,无闭孔神经损伤发生。经闭孔神经前入路与模拟传统入路的骨盆入口宽度分别为(9.9±1.3)cm和(7.2±1.1)cm(t=24.781,P<0.001),经闭孔神经前入路的优势角度(15±2)°,标本中线及右侧线的远切缘距离较模拟传统入路离断位置低0.6(0.2)cm和1.0(0.2)cm。本组1例(2.0%)于术后17 d因肺部感染死亡;二次手术率4%(2/50);总并发症发生率28.0%(14/50),包括吻合口漏14.0%(7/50)、术后尿潴留12.0%(6/50)、盆腔感染4.0%(2/50)和小肠梗阻4.0%(2/50)。术后住院时间12(6)d。结论经闭孔神经前入路腹腔镜下低位直肠离断技术安全有效,在肥胖、骨盆狭窄、极低位直肠癌等困难状态下更具优势,可作为低位直肠离断方式的一个补充。

关键词：直肠肿瘤,低位经闭孔神经前入路经括约肌间切除术

腹腔镜直肠癌经括约肌间切除术预防性造口永久化的术前预测因素及模型构建

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中华胃肠外科杂志 2022年第11期25卷 997-1004页

作者：胡刚刘军广邱文龙梅世文汪欣汤坚强北京大学第一医院普通外科北京100034 国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科

目的预防性造口永久化会严重影响患者的生活质量。临床医师在进行临床决策时,需要权衡和考虑预防性造口永久化的风险。为方便临床评估,本研究分析腹腔镜直肠癌经括约肌间切除术(LISR)预防性造口永久化的术前预测因素并构建列线图预测模... 详细信息

目的预防性造口永久化会严重影响患者的生活质量。临床医师在进行临床决策时,需要权衡和考虑预防性造口永久化的风险。为方便临床评估,本研究分析腹腔镜直肠癌经括约肌间切除术(LISR)预防性造口永久化的术前预测因素并构建列线图预测模型。方法采取回顾性观察性研究方法,回顾性收集2012年1月至2020年12月期间收治的331例经内镜及病理确诊为原发性低位直肠腺癌、行LISR并行预防性造口患者的临床资料;排除结直肠多原发癌、因肠梗阻或出血或穿孔而行急诊手术者以及未完成18个月的随访者。其中男性258例,女性113例,年龄(58.8±11.2)岁,体质指数(23.7±3.1)kg/m^(2)。通过R软件采用随机抽样的方法,按约7∶3的比例选择234例患者作为建模组,剩余97例患者作为验证组。本组病例均在术前由造口师确定造口部位,选择距离回盲部30 cm的末端回肠行预防性造口。观察全组患者预防性造口永久化的情况,以及可能影响建模组患者预防性造口永久化的术前临床因素。预防性造口永久化的定义为术后18个月时患者预防性造口无法还纳。多因素logistic回归分析LISR预防性造口永久化的术前独立危险因素,采用R软件绘制列线图模型,通过受试者工作特征(ROC)曲线评估列线图模型的预测能力。结果331例LISR患者中,共37例(11.2%)最终预防性造口永久化,其中建模组26例,验证组11例。37例患者无法还纳造口的原因包括:吻合口漏不愈合或吻合口漏导致的狭窄(16例,43.2%)、远处转移(16例,43.2%)、无法耐受二次手术(3例,8.1%)、放射性直肠狭窄(1例,2.7%)和肛门功能恢复不良(1例,2.7%)。建模组单因素分析显示,接受新辅助放化疗、肿瘤低分化、cT3分期以及合并远处转移与预防性造口永久化有关(均P<0.05);多因素logistic分析显示,接受新辅助放化疗(OR=3.078,95%CI:1.326~7.147,P=0.009)、cT3分期(OR=2.257,95%CI:1.001~5.091,P=0.049)以及合并远处转移(OR=16.180,95%CI:2.753~95.102,P=0.002)是预防性造口永久化的独立危险因素。基于筛选出的危险因素成功构建预测低位直肠癌LISR术后预防性造口永久化的列线图模型,ROC曲线下面积为0.793,最佳截断值0.890,灵敏度0.577,特异度0.885;验证组的ROC曲线下面积为0.953。建模组和验证组的校正曲线均展现了较好的拟合度。结论新辅助放化疗、cT3分期以及远处转移是LISR患者预防性造口永久化的术前独立危险因素,本研究构建的列线图模型有助于预测其发生的概率。对于有高危因素行LISR的患者,外科医生术前应充分告知预防性造口不能还纳而致永久化的风险。

关键词：直肠肿瘤,极低位经括约肌间切除术预防性造口,永久化列线图模型

筋膜导向的腹腔镜侧方淋巴结清扫在进展期低位直肠癌根治术中的临床价值

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中华消化外科杂志 2022年第6期21卷 809-815页

作者：刘涛汤坚强李华玉张峻岭汪欣北京大学第一医院普通外科北京100034 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科北京100192

目的探讨筋膜导向的腹腔镜侧方淋巴结清扫(LLND)在进展期低位直肠癌根治术中的临床价值。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2013年1月至2021年8月北京大学第一医院收治的100例进展期低位直肠癌患者的临床病理资料;男69例,女31例;年龄... 详细信息

目的探讨筋膜导向的腹腔镜侧方淋巴结清扫(LLND)在进展期低位直肠癌根治术中的临床价值。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2013年1月至2021年8月北京大学第一医院收治的100例进展期低位直肠癌患者的临床病理资料;男69例,女31例;年龄为58(32~85)岁。患者均行腹腔镜直肠癌全系膜切除术,以筋膜为导向行LLND。观察指标:(1)手术情况。(2)术后情况。(3)组织病理学检查结果。(4)随访情况。采用电话、门诊、病案复查等方式进行随访,了解患者生存、疾病进展、肿瘤复发和转移情况。生存时间为手术日期至死亡时间或末次随访时间。随访时间截至2021年8月。计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数或百分比表示。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算生存率。结果(1)手术情况:100例患者中,44例行新辅助治疗,56例未行术前治疗。100例患者均行腹腔镜进展期低位直肠癌根治术,其中直肠癌低位前切除术60例(单侧LLND 49例、双侧LLND 11例),直肠癌腹会阴联合切除术20例(单侧LLND 16例、双侧LLND 4例),全盆腔脏器联合切除术12例(单侧和双侧LLND各6例),Hartmann术5例(单侧LLND 3例、双侧LLND 2例),后盆腔脏器联合切除术3例(单侧LLND 2例、双侧LLND 1例)。患者手术时间为258(200~325)min,术中出血量为100(50~200)mL。19例行直肠癌低位前切除术患者同时行回肠保护性造瘘术。3例患者术中因淋巴结侵犯闭孔神经致剥离时损伤(未离断)。100例患者中,12例(行全盆腔脏器切除术患者)切除输尿管腹下神经筋膜,88例保持输尿管腹下神经筋膜完整。(2)术后情况:100例患者均无围手术期死亡,术后拔除尿管时间为4(3~7)d,住院时间为11(9~15)d。26例患者发生术后并发症。(3)组织病理学检查结果:100例患者术后病理学检查结果显示肿瘤最大径为4.5(3.8~5.9)cm;肿瘤大体分型肿块型21例、溃疡型79例;肿瘤分化程度为高分化和中分化82例、低分化和未分化腺癌(印戒细胞癌)18例;TNM分期Ⅰ期14例,Ⅱ期38例,Ⅲ期48例;T分期T0~2期16例,T3~4期84例;N分期N0期52例,N1~2期48例;清扫总淋巴结数目为23(18~27)枚/人,单侧LLND数目为5(3~9)枚/人。100例患者中,侧方淋巴结阳性36例(行新辅助治疗14例)。(4)随访情况:100例患者中,97例获得随访,随访时间为21(1~69)个月,2年总生存率为81.6%,2年疾病无进展生存率为70.6%。97例患者随访期间,其中4例骶前肿瘤复发,1例LLND清扫区域肿瘤复发;11例肝转移,5例骨转移,单侧LLND对侧侧方淋巴结转移、腹主动脉旁淋巴结转移、腹膜种植转移各2例。97例患者随访期间,其中无瘤生存76例,带瘤生存4例,肿瘤相关死亡15例,非肿瘤相关死亡2例。结论以筋膜导向的腹腔镜LLND运用于进展期低位直肠癌根治术安全、可行。

关键词：直肠肿瘤筋膜导向侧方淋巴结清扫术腹腔镜检查预后

局部进展期直肠癌腹腔镜与开腹盆腔脏器联合切除术后近远期疗效对比分析

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中华胃肠外科杂志 2023年第3期26卷 253-259页

作者：汤坚强张金珠梅世文胡刚万远廉汪欣王锡山国家癌症中心、国家肿瘤临床医学研究中心、中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科北京100021 北京大学第一医院普通外科北京100034

目的探讨腹腔镜盆腔脏器联合切除术(LPE)治疗局部进展期直肠癌(LARC)的可行性、安全性及近远期疗效。方法采用回顾性队列研究的方法。收集2010年1月至2021年12月期间,中国医学科学院肿瘤医院(64例)和北京大学第一医院(109例)收治,经术... 详细信息

目的探讨腹腔镜盆腔脏器联合切除术(LPE)治疗局部进展期直肠癌(LARC)的可行性、安全性及近远期疗效。方法采用回顾性队列研究的方法。收集2010年1月至2021年12月期间,中国医学科学院肿瘤医院(64例)和北京大学第一医院(109例)收治,经术前影像学或术中发现的原发直肠肿瘤侵犯全直肠系膜切除层面以外、及侵犯邻近组织脏器的局部进展期直肠癌(cT4b)并接受盆腔脏器联合切除术(PE)治疗的共计173例LARC患者的临床资料。其中82例行LPE的患者为LPE组,91例行开放盆腔脏器联合切除术(OPE)的患者为OPE组,对两组患者的近期疗效(围手术期情况)及术后生存情况(1、3、5年总生存率和无病生存率以及1、3年累计局部复发率)进行对比研究。结果除新辅助治疗外,LPE和OPE两组患者基线资料比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。LPE组手术时间(319.3±129.3)min,短于OPE组的(417.3±155.0)min(t=4.531,P0.05)。结论对于LARC患者,与开腹手术相比,LPE并未降低手术根治性和远期肿瘤学疗效,且有助于缩短手术时间、减少术中出血量、降低围手术期发并症发生率及缩短住院时间,安全可行。

关键词：直肠肿瘤,局部进展期盆腔脏器联合切除术腹腔镜手术开腹手术安全性分析生存分析