Richter型腹股疝一例并文献复习
作者单位：浙江省立同德医院腹壁疝外科 浙江省立同德医院仙居分院(仙居中医院)
会议名称：《2018年浙江省外科学学术年会》
会议日期：2018年
摘 要：背景介绍Richter疝也称肠管壁疝,是嵌顿疝的一种特殊类型。由于发生Richter疝时肠管壁的一部分被嵌顿于疝环口,而系膜侧肠壁及其系膜未进入疝囊,肠腔多不出现完全梗阻,临床症状体征往往不如肠管完全嵌顿时典型和严重,常延迟及失误临床诊断及治疗。虽然Richter疝发病率不高,为了提高对改型特殊嵌顿疝的认识水平,将我们在近期临床工作中诊治处理的一例Richter疝总结报告如下。病例:患者,男性,84岁,因脐周腹部疼痛不适1天入院,患者腹痛呈阵发性脐周腹部弥散性隐胀痛。伴恶心,无呕吐腹泻。肛门有排气无排便既往无腹部手术时。入院查体:腹部平坦,未见明显腹部包块,腹肌软,无明显肌卫,无腹部压痛及反跳痛。肠鸣音4次/分。入院时腹部X线影像学检查:提示不全肠梗阻。血常规检查白细胞计数诊治,中性粒细胞百分比及CRP略偏高。入院后腹部及腹股沟区B超检查报告未见明显异常。内科对症支持治疗,排除心血管及肠系膜血管性急性缺血性疾病可能。入院16小时后患者腹痛症状持续加重,行腹部CT检查发现左侧腹股沟区疝(图1)。外科急会诊查体发现左侧腹股沟区有直径约2.0cm包块稍隆起于皮面,有压痛。再次B超检查:左腹股沟见一大小约45*17mm液实混合回声团,与肠腔相连,连接处约7mm,加压后未见明显增大考虑(图2)。诊断股疝嵌顿。病人持续硬膜外麻醉下做左侧腹股沟区切口,在腹股沟韧带下放控制疝块以防其在切断腹股沟韧带松解嵌顿后回缩入腹腔。松解股环后疝囊顶端充血水肿,打开疝囊后见疝内容物部分小肠壁对系膜缘嵌顿于疝环内,小肠对系膜缘及系膜未进入疝囊。嵌顿部分肠壁长约2.0cm已发黑坏疽,肠管未破裂(图3)。在原切口下将病变坏死肠管切除,小肠行端端吻合,并探查局部腹腔无血性粪性渗液,拖出能拉动的小肠肠管检查排除Maydle疝后将疝囊高位缝扎后,冲洗切口后用PDS线重建缝合腹股沟韧带并用将联合肌腱弓状缘缝合于耻骨疏韧带。局部留置引流管后关闭切口。术后第二天患者无腹痛并撤除胃肠减压管、皮肤切口引流管术,第三天患者肛门恢复排气排便,5天后患者恢复正常饮食出院。术后随访未出现手术区域感染。术后切除肠段病理检查提示:部分肠组织充血、水肿伴局部坏死(图4)讨论:1.Richter疝(肠管壁疝)的历史由来和定义:早前410年前的1606年Fabricius Hildanus就报道了第一例肠管壁疝合并小肠穿孔的病例。其后也屡有的相关报道出现,但对于这个疾病并没有科学的全面阐释及命名。直到1785年德国外科医师August Gottlieb Richter,在他文章中第一次理解性描述了在这种类型的疝中嵌顿的疝内容物是肠壁周径的一部分并发生局部肠壁绞窄而致小肠破裂。Richter的阐释得到广泛的接受但是对于这种疝的命名还是比较混乱,在1887年来自伦敦的英国医生Frederick Treves爵士对该类型的疝进行了更加科学的严密的论述并建议见其命名为Richter疝,至此肠管壁疝的名称广泛接受并沿用至今[2]。2.Richter疝的病理基础:任何部位的腹壁缺损均有可能出现嵌顿疝,但正如Richter医生描述的那样,肠管壁疝的发生的先决条件需要是完整的不大不小的而且周围组织坚韧疝环的存在。因股环直径不大且周围有坚韧的腱性结构,所以在所有非医源性的或外伤性的Richter疝的病例报道中Richter疝型股疝发生比率较高,有文献报道为72.3%。腹腔镜手术戳孔部位发生Richter疝的病例在1977年被报道,随着腹腔镜手术的日益普及、手术例数的增加戳孔相关的Richter疝也越来越多的被报道,其发病例约0.2%～3.5%,值得进一步关注。目前临床常用改良的Scarpa分型将Richter疝分为3型;Ⅰ型:嵌顿肠壁小于肠管周径三分之一,没有肠梗阻;Ⅱ型:嵌顿肠壁介于肠管周径三分之一至三分之二之间,可能有不全型肠梗阻;Ⅲ型:嵌顿肠壁大于肠管周径三分之二,有典型的完全型肠梗阻。从肠壁的血液供应解剖来看,在进入肠壁时,则仅有垂直于系膜血管弓的滋养血管进入肠壁,在终末血管缺乏交通支,所以造成肠管对系膜缘相对血供减少,而Richter疝嵌顿的一般为小肠对系膜缘,故嵌顿肠壁较早出现坏疽致小肠破裂,常并发小肠皮肤瘘管形成。在我们所报道的病例情况也印证了其发病的病理特点。3.关于诊断:Richter疝临床表现具有一定的欺骗性,其疝囊小,局部疼痛被脐周疼痛掩盖,临床症状及定位体征往往不典型常导致诊断延迟或者误诊。彩色多普勒B超及腹部薄层CT扫面有助于早期诊断及鉴别诊断。在本病例中,患者84岁高龄,脐周腹痛症状明显而腹股沟区肿块特征不明确,甚至在入院前腹部B超初步筛查发生漏诊,才致延迟明确诊断。入院16小时后急诊手术处置。4.关于Richter治疗:跟其他类型嵌顿疝不一样,基于Richter疝本身病理特点疝环小,疝环周围致密且嵌顿肠壁血供较早出现障碍,故手法复位不被推荐,但凡疑似Richter疝的病人尽早手术处置。手术治疗的过程应依据具体疝嵌顿的部位、嵌顿肠管的活力、肠梗阻情况、有无肠外瘘及腹膜炎决定。对于已出现严重局部或者腹腔感染,尤其是在结肠壁嵌顿时可采取必要的损伤控制措施分期手术处置。本病例术中探查发现肠壁局部有坏疽范围小但无破裂穿孔,局部污染不明显,所以术中进行用PDS线组织缝合修补,并留置了局部引流管。由于合成材料修补目前尚有争议,故术中未使用补片材料。近年来可吸收的生物补片材料,如猪小肠粘膜下层材料,用于污染部位的疝修补越来越多,但其价格相对昂贵不适合基层医院广泛开展使用。腹腔镜本身对于Richter疝这一临床陷阱的既是一个有效的诊断工具,也是实现微创治疗的重要手段,在现代技术装备条件下腹腔镜下小肠吻合也非难事。但腹腔镜治疗是对病人的全身状况的考量及医院整体条件要求比较开放手术更严格。总之,Richter疝因为其不典型的临床表现常误导临床医生诊断而成为一个令人尴尬的外科陷阱。在基于患者临床症状体征基础上尽快运用超声及CT等影像技术有助于尽早建立诊断并有利于及早实施手术干预。腹腔镜有助于实现Richter疝的早期诊断及微创治疗,但需要重视在腹腔镜时代医源性的Richter型戳孔疝的潜在风险。