外周血管支架置入术经上肢动脉入路和经股动脉入路的对比分析
会议名称：《中国生理学会心血管生理学术研讨会》
会议日期：2011年
学科分类：1002[医学-临床医学] 100201[医学-内科学(含：心血管病、血液病、呼吸系病、消化系病、内分泌与代谢病、肾病、风湿病、传染病)] 10[医学]
关 键 词：弓上血管及肾动脉病变 外周血管支架置入术 经上肢动脉入路 经股动脉入路 比较分析
摘 要：目的:目前绝大多数介入医师采取经股动脉入路治疗弓上血管及肾动脉病变,经股动脉入路具有导管到位困难小、导管支撑力强、易于操作等优势。但若患者主动脉弓迂曲严重时或存在严重的外周血管疾病时,经股动脉入路时导管进入弓上血管非常困难,甚至不可能。而且股动脉入路需患者术后长时间卧床导致患者依从性差,术后并发症较多。因此经上肢动脉行弓上动脉及肾动脉支架形术正逐步开始尝试。我科从2006年开展行经桡动脉行弓上血管及肾动脉造影。并对弓上血管及肾动脉病变采介入治疗,其中部分患者采取上肢动脉入路,取得了良好效果。通过对两种不同入路的比较,探讨经上肢动脉入路行颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉血管支架成形术的适应证和优势。方法:1.入选对象:入选患者共97名,均为2007年1月至2010年3月在我科住院,经造影发现弓上动脉或肾动脉存在狭窄病变并行弓上动脉或肾动脉血管支架置入术。2.手术方法:对于左椎动脉采用J6FL3.5、4.0导引导管（经上肢动脉入路者）或8F MPA导引导管（经股动脉入路者）,右椎动脉病变采用JR6F 3.5、4.0导引导管（经上肢动脉入路者）或8F MPA导引导管（经股动脉入路者）。颈动脉及锁骨下动脉采用J8FL 4.0/J8FR 4.0导引导管（经上肢动脉入路者）或8F MPA导引导管（经股动脉入路者）。左右肾动脉采用JR6F 3.5、4.0（经上肢动脉入路者）或肾动脉专用导引导管（经股动脉入路者）。根据造影结果将相应的导引导管送至病变血管开口,沿指引导丝将支架送至病变血管,对于严重狭窄、迂曲成角、钙化的病变先采用球囊预扩张。其中行颈动脉支架置术前需先将远端保护装置送至颈内动脉岩部。颈动脉及锁骨下动脉支架采用自膨胀支架,双侧椎动脉及肾动脉采用球囊扩张支架。结果:1.患者基本资料:97例患者中男性62例,女性35例,年龄48～80（64.5±10.7）岁。术前常规检查桡动脉搏动良好,锁骨下及腋动脉走行区无杂音,血流动力学稳定。其中术前患者均诊断冠状动脉性心脏病,合并诊断高血压66例,2型糖尿病54例,后循环缺血者51例。在弓上动脉及肾动脉共放置支架112枚,其中同时放置2枚支架的患者15例。2.外周血管支架置入术手术路径的选择:97名患者共放置112枚支架。双侧椎动脉安置支架33枚,其中经桡动脉入路22枚,占66.7%。双侧颈动脉、锁骨下动脉共安置支架47枚,其中经上肢动脉入路3枚,占6.4%。双侧肾动脉共安置支架32枚,其中经上肢动脉入路19枚,占59.4%。3.选择股动脉入路的原因:经上肢动脉入路行颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、肾动脉血管支架置入术均有成功的例数,但仍有的57.1%（64/112）支架采用的经股动脉入路,其原因主要有以下几个方面。左椎动脉支架置入术有1例是因为右锁骨下动脉及主动脉弓迂曲严重,导引导管不易进入左锁骨下动脉,而另外6例则是因为患者合并其它动脉血管病变,为方便另一处病变的支架置入而选用股动脉入路。锁骨下动脉及颈动脉支架置入有93.6%（44/47）选择了经股动脉入路,其主要原因为相关支架直径较大,需置入7-8F动脉鞘,而上肢动脉入路动脉最大仅通过7F动脉鞘,占90.9%（40/44）。另一原因为血管迂曲,经桡动脉入路导引导管不易到达病变血管,占9.1%（4/44）。肾动脉支架置入术选择股动脉入路的原因主要有三点,一是患者身高较高（180cm）导致导管长度偏短,不能送达理想位置或不能提供足够的支撑力,占44.4%（4/9）,二是主动脉弓迂曲导致导管不能送达理想位置甚至不能送到降主动脉,占22.2%（2/9）,三是患者合并其它动脉血管病变,为方便另一处病变的支架置入而选用股动脉入路,占33.3%（3/9）。结论:1.椎动脉的狭窄病变可优先考虑桡动脉入路:经桡动脉入路绝大多数采用右侧桡动脉作为穿刺血管,与右侧椎动脉解剖位置近,路径上血管变异少,易于到达且可以提供良好的支撑力和推送力。经桡动脉入路至左侧椎动脉虽然相对右侧椎动脉距离长,且老年人中主动脉弓迂曲较多,但本研究中发现,只有1例患者因主动脉弓严重迂曲而不能到达左侧头颈部血管,绝大多数桡动脉入路均可成功到达左右头颈部血管。而椎动脉相对于颈动脉、锁骨下动脉其血管直径小,支架直径多选择3.5-4.0mm,桡动脉入路可以满意其对支架直径的要求。2.颈动脉及锁骨下动脉狭窄病变优先考虑股动脉入路:虽然上肢动脉入路可以方便的到达左右头颈部血管,但限制经上肢动脉入路行颈动脉及锁骨下动脉介入治疗的最大原因即是上述血管的介入治疗所需支架直径大,桡动脉很难满意其对8F动脉鞘的要求。只有患者主动脉弓迂曲严重时或存在严重的外周血管疾病时,经股动脉入路时导引导管进入弓上血管非常困难,甚至不可能时,可以尝试从桡动脉或选择肱动脉入路,但是术前一定要行上肢动脉彩色多普勒检查以明确上肢动脉内径