2例双侧延髓内侧梗死报道及文献复习
作者单位：浙江省人民医院神经内科
会议名称：《2015年浙江省神经病学学术年会》
会议日期：2015年
学科分类：1002[医学-临床医学] 100204[医学-神经病学] 10[医学]
摘 要：目的:脑梗死患者中0.5%.5%为延髓内侧梗死,单侧多发,双侧延髓内侧梗死较为少见。由于双侧延髓内侧梗死的临床表现复杂,且约20%的患者早期MRI结果有可能为阴性。因此有时早期诊断存在困难。现报道2例双侧延髓内侧梗死患者的临床及影像学改变,并结合文献讨论。方法:病例一:患者,男,67岁,因突发头晕、四肢麻木5天,右侧肢体无力、吞咽困难3天入院。既往有高血压病史,未规则服药。查体:神清,眼震(-),眼球活动正常,双侧瞳孔等大等圆3.0mm,光反射(+),左侧鼻唇沟浅,伸舌居中,双侧软腭上抬差,悬雍垂偏左,双侧咽反射差,洼田饮水试验Ⅲ级,右侧肢体肌力4级,左下肢肌力5-级,四肢针刺觉对称,右侧巴氏征(+)。发病第3天当地医院头颅MRI(无DWI):双侧基底节区多发腔隙性梗塞灶。病例二:患者,女,71岁,因突起左侧肢体无力7天,吞咽困难、饮水呛咳5天。既往有高血压、糖尿病史。查体:神清,眼震(-),眼球活动正常,双侧瞳孔等大等圆3.0mm,光反射(+),左侧鼻唇沟稍浅,伸舌居中,双侧软腭上抬稍差,洼田饮水试验Ⅱ级,咽反射存在,左侧肢体针刺觉下降,左侧肢体肌力Ⅳ级,左侧巴氏征(+)。结果:病例一:发病第9天头颅MRI显示在双侧延髓内侧,主要是上、中部可见长TWI长TWI信号,在DWI显示双侧延髓内侧特征性心型病灶。CTA示右侧椎动脉颅内段及椎-基底动脉交界处重度狭窄。病例二:发病第10天头颅MRI显示双侧延髓内侧中部长TWI长TWI信号,DWI高信号,以右侧明显。CTA示右侧椎动脉发育不良伴颅内段闭塞,左侧椎动脉远端及基底动脉重度狭窄。2例患者均给予抗血小板、稳定斑块药物治疗,病例1患者3个月后肢体活动逐渐好转,可以自己行走,但仍有言语不清及饮水呛咳。病例2患者3个月后神经功能缺失症状基本痊愈。结论:双侧肢体瘫痪是双侧延髓内侧梗死最为常见临床表现(64.9%),但有10%患者可表现为偏瘫,20%患者在发病72小时内从偏瘫进展至四肢瘫痪。眼球震颤也较为常见(48.6%),其中水平性眼震是最常见的形式。与单侧延髓内侧梗死相比,双侧延髓内侧梗死患者常合并呼吸衰竭(5%vs 24.3%),因此预后常较差。此外,双侧深感觉障碍、舌瘫、球麻痹也是常见的临床表现。大动脉粥样硬化及穿支动脉病变是的双侧延髓内侧梗死最主要的发病机制,梗死灶常位于延髓上部前内侧和前外侧,导致在MRI表现心型外观的异常信号。双侧延髓内侧梗死可进一步分为两型:1.梗死灶累及双侧延髓锥体束并向后延伸至内侧纵束,2.梗死灶仅局限在锥体束。前者多由供应延髓的大动脉狭窄或闭塞所致,而后者多由于穿支动脉闭塞所致。后者的临床预后多较好。椎动脉夹层也可导致双侧延髓内侧梗死,但并不是常见原因,发生率约23%。MRI是目前诊断双侧延髓内侧梗死的首选检查。当发病时间短,病灶偏小时,MRI可能为阴性,短期内复查是有效的确诊手段。