深喉唾液诊断肺结核的多中心，前瞻性研究及其经济成本分析

作     者：张若禹 

作者单位：苏州大学 

学位级别：硕士

导师姓名：吴妹英

授予年度：2023年

学科分类：1002[医学-临床医学] 100201[医学-内科学(含：心血管病、血液病、呼吸系病、消化系病、内分泌与代谢病、肾病、风湿病、传染病)] 10[医学] 

主      题：气管镜灌洗液,肺结核诊断,肺泡灌洗液,成本分析,结核病,临床中心,公共卫生,细菌学,肺结核病,结核病诊断, 

摘      要：第一部分:深喉唾液GeneXpert MTB/RIF Ultra检测对肺结核诊断的临床多中心研究目的:通过一项在疑似肺结核患者中开展的诊断试验研究,以支气管肺泡灌洗液(Bronchial lavage fluid,BALF)MGIT液体培养结果为金标准,评价深喉唾液(Deep throat saliva,POS)GeneXpert MTB/RIF Ultra检测诊断肺结核的诊断效能,明确其诊断价值,有望为无痰肺结核患者的及时诊断和治疗提供细菌学依据,以期解决临床工作中结核病患者难以早期细菌学确诊的难题。方法:此次研究是一项前瞻性、多中心、随机性研究,以评估GeneXpert MTB/RIF Ultra(简称Ultra)通过POS样本诊断无痰或少痰型肺结核的能力。通过设计统计了首都医科大学附属北京胸科医院、苏州市第五人民医院、山东省公共卫生临床中心三家医院在2021年4月1日至2022年3月31日期间肺结核病例相关数据进行研究。纳入分析的644例患者全部接受涂片显微镜、分枝杆菌培养和GeneXpert MTB/RIF(简称Xpert)痰液检测。对于涂片和Xpert结果均为阴性的患者,从每个患者身上获取6毫升的POS标本和肺泡灌洗液10ml。结果:纳入的644例患者中,417例(64.3%)患者没有肺结核的检验学证据,其中118例(28.3%)患者最终临床诊断为肺结核,299例(71.7%)患者最终排除诊断为肺结核。在有明确病原学的227例确诊病例中,GeneXpert MTB/RIFUltra对POS样本的总体诊断灵敏度为78.9%(95%可信区间:72.8-83.8),而GeneXpert MTB/RIF对此的诊断灵敏度为56.4%(95%可信区间:49.7-62.9)。所有患者样本中,BALF或POS细菌学检测为阳性的有238例(37.0%),这其中24例(10.1%)患者的BALF样本仅被Ultra检测出。在227例(95.4%)BALF细菌学阳性患者中,通过GeneXpert Ultra和GeneXpert检测POS标本阳性的患者分别为138例(60.1%)和193例(85.0%)。除此之外,分别有5位(2.1%)患者和1位(0.45%)患者仅通过Ultra和Xpert检测POS标本后出现阳性结果,在POS样品中Ultra检测阳性而Xpert检测为阴性的56例,43例(76.8%)被归类为含有微量细菌,表明菌落数的差异是Ultra比Xpert灵敏度提高的主要原因。结论:POS作为肺结核诊断的新型样本,通过Ultra检验病原学确诊肺结核病例的样本比Xpert检测具有较高的灵敏度,主要原因是菌落数的差异。这提示我们POS可能作为未来肺结核诊断的替代样本。第二部分:结核病诊断成本效益分析目的:疑似结核患者基数庞大,带来了极大的社会经济负担和诊断时间成本。虽然现阶段的新型检测方式如Ultra和Xpert相较于结核杆菌培养等传统手段能更加准确、快速诊断肺结核,但是出于经济学与时间成本等方面的考量,我们需要选择出诊断肺结核的最优路径。方法:我们对首都医科大学附属北京胸科医院、苏州市第五人民医院、山东省公共卫生临床中心及成都公共卫生临床中心4家结核病治疗专科医院肺结核相关诊断的检测及操作进行了经济学调查,对肺泡灌洗液培养、肺泡灌洗液Xpert及深喉唾液GeneXpert Ultra检测费用进行了数据收集与比较分析。结果:根据一部分POS及肺泡灌洗液在Ultra及Xpert检测的灵敏度设计了 2条无痰可疑肺结核患者的诊断路径,路径1:完善支气管镜检查,对肺泡灌洗液分别进行培养,Xpert,Xpert Ultra等检查。路径2:先对患者进行POS样本Ultra检测,根据先前研究下POS Ultra检测进行分类,对Ultra检测阴性患者共465例进行支气管镜检测,对肺泡灌洗液分别进行培养,Xpert,Xpert Ultra等检查。所有医院费用最高的路径均为完成POS Ultra检测后行气管镜灌洗液培养、Xpert及Ultra检测;费用最低的路径均为仅完成气管镜灌洗液培养。除了山东省公共卫生临床中心医院路径2以外,所有路径中Ultra检测均比Xpert检测阳性病例平均成本低。所有路径中除了肺泡灌洗液培养检查以外,完成BALF Ultra检测平均费用成本最低。结论:此次研究通过卫生经济学调查分析,发现Ultra在阳性病例人均诊断费用上也有优势,因此期待在不久的未来Ultra将会作为诊断肺结核首选检测之一。