左心功能受损的急性冠脉综合征患者首次PCI干预后心功能早期改变对预后的影响

作     者：吴德喜 

作者单位：中国人民解放军空军军医大学 

学位级别：硕士

导师姓名：郭文怡

授予年度：2023年

学科分类：1002[医学-临床医学] 100201[医学-内科学(含：心血管病、血液病、呼吸系病、消化系病、内分泌与代谢病、肾病、风湿病、传染病)] 10[医学] 

主      题：急性冠脉综合征 经皮冠状动脉介入治疗 早期射血分数变化 主要不良心脑血管事件 比例危险度模型 

摘      要：背景左心功能受损(LVEF≤50%)的急性冠脉综合症(acute coronary syndromes,ACS)患者,虽然接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)后明显改善了预后,部分患者随访期间仍然可能发生各种不良心血管事件,造成了巨大的经济和社会负担,已成为重大公共卫生问题。不良事件的发生原因复杂多样,研究发现心功能状态与不良事件具有相关性,但此类人群的人口学特征、临床特点及术后心功能指标动态变化的相关数据尚不够充分,亟需进一步研究。目的本研究着重于探寻左心功能受损的ACS患者的人群特征和PCI术后心功能的变化情况;探讨心功能早期改变(ΔLVEF,3个月LVEF与基线LVEF的差值)与远期预后的关系;探索左心功能受损ACS患者人群发生出院后主要不良心脑血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events,MACCE)的影响因素;比较调整后预测模型与ACS常用GRACE评分及HEART评分的预测价值,为目标人群的早期防治干预和临床决策提供可行的建议。方法本研究采用回顾性队列研究,录入2010年1月至2015年12月,就诊于西京医院心内科,并成功行首次PCI治疗的左心功能受损ACS患者,收集其基线、术后3个月、6个月、1年的超声心动图检查结果及其他相关检验、检查结果。明确左心功能受损ACS患者PCI术后心功能动态变化情况。根据ΔLVEF分为3组:未恢复组(ΔLVEF≤0)、轻度升高组(014),采用COX回归分析ΔLVEF与MACCE的关系。经与ACS常用GRACE评分和HEART评分观察终点调整相一致后,采用ROC曲线法对比调整后预测模型与GRACE评分及HEART评分对目标患者预后的预测价值。研究的主要观察终点为MACCE,即包括全因死亡、心源性死亡、再次血运重建、脑卒中、全因再入院、症状复发再入院构成的复合终点,次要观察终点为MACCE各组分情况。调整后预测模型的观察终点为MACE,即包括全因死亡、心源性死亡和再次血运重建构成的复合终点。结果1.共入选858例患者,经排纳标准最终纳入研究505人。左心功能受损的ACS患者人群基本特征:男性患者为主(86.1%),城市患者是农村的1.46倍,吸烟比例为54.7%;有45.1%的患者合并高血压,而合并糖尿病者约占四分之一(19.6%),胸痛病史高达63%,与既往临床研究中复杂冠心病患者特征类似;相关危险评分(GRACE评分和HEART评分)均评定为高危,48.3%的患者冠脉造影提示多支病变,多药物联合使用情况较为普遍。2.目标患者首次PCI干预后心功能处于动态变化中,3个月时LVEF的变化最明显,术后3个月到1年的变化整体呈现先迅速升高,而后趋于平缓。经重复测量方差分析后,术后3个月与6个月、3个月与12个月的LVEF变化差异无统计意义(均P0.05)。3.心功能早期改变(ΔLVEF)和MACCE呈显著的负相关关系。与未恢复组相比,轻度升高组和明显升高组发生不良心脑血管事件的风险分别下降了33%(HR=0.67,95%CI:0.51-0.88,P=0.005)和57%(HR=0.43,95%CI:0.29-0.64,P0.05);全因再入院率未恢复组与轻度升高组高于明显升高组(P0.01),其中脑卒中与症状复发再入院率有统计学差异,而再次血运重建无统计学差异。5.年龄(HR=1.015,95%CI:1.005-1.026,P=0.005)、心功能Ⅲ-Ⅳ级(HR=1.574,95%CI:1.167-2.123,P=0.003)、合并高血压(HR=1.331,95%CI:1.067-1.660,P=0.011)、既往脑卒中史(HR=2.067,95%CI:1.260-3.390,P=0.004)、低密度脂蛋白胆固醇(HR=1.164,95%CI:1.024-1.324,P=0.020)、γ-谷氨酰基转移酶(HR=1.004,95%CI:1.002-1.006,P0.001)、右冠病变(HR=1.386,95%CI:1.066-1.802,P=0.015)是预测主要不良心脑血管事件的危险因素。***评分及HEART评分对目标人群首次PCI干预后远期MACE的预测价值较低,AUC分别为0.658(95%CI:0.60-0.71)和0.639(95%CI:0.57-0.70)。经与上述评分观察终点调整一致后,预测模型诊断价值略高于GRACE评分及HEART评分(均P0.05,Delong’s test),AUC值为0.734