肯尼亚中老年女性尿失禁患病率、认知水平及就医行为

作     者：KABURU FRANCIS MUNGAI（方希） 

作者单位：中南大学 

学位级别：硕士

导师姓名：龚雯洁

授予年度：2023年

学科分类：1002[医学-临床医学] 100211[医学-妇产科学] 10[医学] 

主      题：尿失禁 患病率 意识 医疗保健寻求行为 中老年妇女 肯尼亚 

摘      要：一、研究背景国际尿控协会(International Continence S ociety,IC S)将尿失禁(Urinary Incontinence,UI)定义为任何尿液不自主流出的现象。尿失禁多发于中老年女性,患病风险随着年龄增长而升高。尿失禁症状会严重影响患者的生活质量,还会给患者带来显著的社会心理压力,如低自尊、焦虑、沮丧和抑郁情绪等,患者的社交活动也会受到不同程度的负面影响,目前世界卫生组织已将尿失禁列为公共卫生优先事项。全球范围内中老年女性尿失禁患病率差异较大:美国中老年女性人群尿失禁患病率为14%-43.8%,欧洲约为37%,中东国家为52%,非洲北部约为45.3%,而在撒哈拉以南的非洲国家,尚未有研究采用经过验证的量表调查中老年女性人群的尿失禁患病率;此外,现有在该地区开展的研究多是以医院为单位,样本代表性不足。阴道分娩次数和产后护理方式可导致盆底肌肉和结缔组织不同程度的损伤,从而影响盆底疾病症状的发展。不同人群、不同研究设计或不同的亚组分析都可能导致调查人群尿失禁患病率的差异。因此,为了解肯尼亚中老年女性的尿失禁疾病负担,有必要采用经过验证的量表,基于社区开展调查,从而获得该地区中老年女性的尿失禁患病率。尿失禁患病率居高不下,但与其他躯体疾病相比,女性对此疾病的认识存在不足。Parden等人的研究表明,仅有17.7%的受调查者曾表示接受过尿失禁的健康教育;Shaw等人的研究表明,只有21.2%的受调查者知道尿失禁的病因及症状表现。女性往往认为漏尿并非严重的疾病症状,而是衰老导致的不可避免的“正常现象。此外,有限的认知水平也可能引起女性的病耻感,进一步导致了尿失禁的延迟诊疗和低就诊率。综上所述,有必要了解女性对尿失禁的认知水平,明确认知短板,以便实施针对性的健康教育策略。研究表明,大多数患者不愿主动就医,而是默默忍受尿失禁的症状。对64650名36-55岁女性的大型前瞻性研究表明,仅有38%的尿失禁患者主动就医,这其中仅有13.9%的患者接受了治疗。Shaw等人的研究表明,只有15.0%的压力性尿失禁患者寻求了医疗帮助,这其中又仅有三分之一的人接受了医生推荐的治疗方案。目前针对尿失禁中老年女性患者就医行为影响因素的研究多在西方发达国家开展,调查结果显示除了疾病认识水平,疾病严重度、病耻感、社会经济因素等均会影响尿失禁患者的就医行为。由于肯尼亚女性生育环境、生育现状、保健服务的可及性与便利性、自身社会经济地位等与这些国家的女性不同,因此有必要深入肯尼亚地区,了解中老年女性中尿失禁患者采取就医行为的障碍和促进因素,为改善医疗环境,以便尿失禁患者获得及时的医疗保健服务提供理论依据。本研究通过调查肯尼亚内罗毕中老年女性尿失禁的患病率、对疾病的认知水平和因尿失禁采取就医行为的发生率及影响因素,来评估肯尼亚内罗毕中老年女性尿失禁的患病率及就医困境,为针对性实施健康教育策略、提高尿失禁诊疗服务的可及性和改善当地尿失禁医疗服务水平提供理论依据。二、研究方法该研究包括两阶段:首先于2021年11月至2022年6月开展第一阶段的研究,即在肯尼亚内罗毕开展横断面调查,评估居住在该地区的中老年女性(根据肯尼亚的平均寿命调整中老年年龄范围为45岁及以上)尿失禁患病率、对尿失禁的认知水平和因尿失禁采取就医行为的发生率及影响因素;然后于2022年7月至10月开展第二阶段的研究,即邀请第一阶段筛查出尿失禁阳性的女性进行一对一个人深入定性访谈,探索影响她们采取就医行为的障碍和促进因素。具体研究方案如下:2.1定量研究阶段(第一阶段)采用定量问卷对符合标准的研究对象进行调查,纳入标准:中老年(年龄在45岁及以上)、在肯尼亚内罗毕居住至少一年的女性,同意参与调查;排除标准:不能走动、因精神疾患无法参加研究,被诊断为盆腔器官脱垂,怀孕状态,服用过膀胱控制药物的女性。利用患病率调查公式计算所需样本量至少为419。本研究采用多阶段抽样方法,首先目的性抽取内罗毕人口基数最大的城市,在该市十个区中随机选择四个作为研究地点,然后根据四个区的人口占比招募目标人群。当一个家庭中有超过一名符合标准的研究对象时,所有符合标准的女性都将被邀请参与调查。采用定量问卷对研究对象进行调查,一共包括四个部分:(1)第一部分为社会人口学特征信息,内容包括年龄、最高教育水平、职业、婚姻状况和每月收入等。(2)第二部分为尿失禁诊断问卷(The Questionnaire for Urinary Incontinence Diagnosis,QUID),这是一份包括六个条目的自评问卷,由Bradley等人于2005年编制,主要用于诊断压力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence,SUI)、急迫性尿失禁(Urge Urinary Incontinence,UUI)和混合性尿失禁(Mixed Urinary Incontinence,MUI)。这6个问题主要是关于患者在何种情况下漏尿和漏尿频率。前3个题目用于评估SUI,后3个题目用于评估UUI。每个题目均包含6个选项,为“从不,很少,偶尔,经常,总是,一直,分为0～5分;各个题目所得分数相加即为最后问卷得分(0～30分)。前3个题目得分≥4分,可诊断为SUI;后3个题目得分≥6分,可诊断为UUI;前3个题目得分≥4分且后3个题目得分≥6分,可诊断为MUI。QUID问卷内部一致性为0.75,SUI维度内部一致性为0.64,UUI维度内部一致性为0.87。QUID问卷不仅可以帮助医生鉴别患者的尿失禁类型,还可以用于患者自我识别尿失禁类型。本研究根据问卷报告为尿失禁的女性数量,计算研究对象尿失禁的患病率。(3)第三部分为器官脱垂和尿失禁知识测验-尿失禁部分问卷(Prolapse and Incontinence knowledge QUIz,Incontinence part,PIKQ-UI),用于评估研究对象对尿失禁疾病的认知水平,旨在评估研究对象在尿失禁相关流行病学、诊断和护理方面的知识的熟练程度。该问卷有12个问题,每个问题均包含“同意、“不同意或“我不知道3个选项,回答正确计1分,否则不计分,总分为0～12分。总分≥10分则表明受试者对尿失禁有较高的认知水平。PIKQ-UI问卷内部一致性为0.75。(4)第四部分由一系列自编问题组成,涉及尿失禁患者的就医行为调查、在个人层面和卫生系统层面的健康支持及影响其采取就医行为的因素。本研究的问卷提供了英语版本和当地语言版本两种。调查之前,研究人员对二、三部分的量表进行了本土化译制,由2名母语为当地语言斯瓦希里语并精通英语的非医学专业人员、医学专业人员分别完成了问卷的初步翻译,再将初步翻译的两个版本进行综合,并接受泌尿科医生的审查,得到修改后的量表A。接着请2位母语为英语并精通当地语言斯瓦希里语的非专业人士对量表A进行回译,再将回译的两个版本进行综合,并明确综合版本与英文原版是否同义,随后再接受泌尿科医生的审查及修改,得到最终正式版本的二、三部分量表,克朗巴赫a系数为0.74和0.92。本研究由研究者向符合纳入标准的女性发出调查邀请,在取得女性的知情同意后,邀请其填写纸质调查表。女性独立完成填写,由研究者检查调查表内容的完整性和真实性。使用SPSS 26.0对定量数据进行录入和分析,使用百分比、频率、平均值和标准差等对社会人口学信息、尿失禁患病率、尿失禁认知水平及就医行为进行描述性统计,采用皮尔逊卡方检验、多因素logistic回归向后逐步回归法(α入=0.05,α出=0.10)对就医行为的相关性和影响因素进行分析,计算其OR值、95%CI和P值。2.2定性研究阶段(第二阶段):本阶段使用定性访谈方法,通过年龄、社会经济水平最大变异原则,目的性抽取在第一阶段自我报告患有尿失禁的女性,邀请她们参与第二阶段的一对一个人深入定性访谈,根据信息饱和原则确定样本量,当访谈信息不再更新时,则不再进行定性访谈,计划招募10-15名访谈者。访谈对象的纳入标准为:(1)自愿参与研究;(2)在第一阶段的定量研究中,QUID问卷结果表明自我报告存在尿失禁的女性。排除标准:不能用英语或斯瓦希里语交流。访谈提纲经过与泌尿科医生及定性研究专家讨论制定,主要围绕访谈对象因尿失禁症状采取就医行为的障碍和促进因素,同时了解访谈对象对医疗保健各个环节的建议。在正式访谈前,研究人员预访谈2名符合标准的访谈对象,根据访谈对象的意见,对访谈提纲进行了修改。在招募过程中,研究人员首先向符合标准的女性解释研究目的及意义,并征求其同意。访谈对象签署知情同意书后,即开展访谈,访谈时先从访谈对象尿失禁症状、持续时间、是否就医开始,再探索访谈对象采取就医行为的障碍和促进因素及其对目前医疗保健各个环节的建议。本阶段采用一对一个人深入定性访谈方法,整个访谈过程将进行录音和现场记录,访谈时间20-50min。采用主题分析方法对定性访谈资料进行处理,研究人员将访谈资料按照受访顺序进行编号,再逐字逐句转录为Word文档;最后将所有转录文档导入NVivo 12.0软件中进行组织、编码、管理和分析,通过不断反馈与讨论,优化形成主题框架,研究团队讨论后确定主题名称及定义,最终形成结果报告。三、研究结果3.1定量研究阶段(第一阶段)本研究在2021年11月到2022年6月完成了第一阶段的定量研究,共向1268名女性发出了调查邀请,有1154名(应答率为91%)女性同意参与本阶段的研究。3.1.1研究对象一般情况与尿失禁患病情况描述研究对象中34.0%(393/1154)的年龄在45-54岁,47.7%(551/1154)的婚姻状态为已婚状态,39.5%(456/1154)的学历为大学/大专,24.9%(287/1154)是有工作的状态。QUID问卷筛查结果表明,肯尼亚内罗毕45岁及以上社区居住妇女尿失禁的患病率为37.4%(95%CI:34.6%-40.3%),其中压力性尿失禁的患病率为18.2%(95%CI:16.0%-20.6%),混合性尿失禁的患病率是9.8%(95%CI:8.1%-11.7%),急迫性尿失禁的患病率是9.4%(95%CI:7.8%-11.3%)。比较不同年龄段尿失禁类型发现,45-54岁、55-64岁、以及65-74岁的研究对象中最常见的尿失禁类型均是压力性尿失禁,患病率分别是6.5%(75/1145)、4.5%(52/1145)和5.3%(61/1145);大于等于75岁研究对象中最为普遍的是急迫性尿失禁,患病率为3.5%(40/1145)。不同年龄组间,不同尿失禁类型患病率的差异具有统计学意义(P0.001)。3.1.2研究对象尿失禁疾病的认知水平利用PIKQ-尿失禁问卷调查研究对象对尿失禁疾病的认知水平,结果发现大多数研究对象尿失禁疾病的认知水平较低,有88.6%(95%CI:86.6%-90.3%)的女性尿失禁知识熟练度得分10分。不同年龄组、不同受教育水平、不同就业情况及不同月收入水平的女性中,尿失禁知识熟练度得分差异显著(P0.001)。3.1.3尿失禁患者就医行为发生率及其影响因素在432名患有尿失禁的研究对象中,只有18.1%(95%CI:14.5%-22.0%)的女性因尿失禁寻求过医疗保健服务。调查就医行为的原因表明,有61.5%(48/78)的女性表示其寻求医疗保健服务的原因是尿失禁的症状令其烦恼,还有29.5%(23/78)表示是其丈夫/朋友的建议,剩下21.8%(17/78)则是自愿主动去寻求医疗保健服务。单因素分析结果发现,受教育水平(P0.001)、婚姻状况(P=0.004)、就业情况(P0.001)、月收入水平(P0.001)以及对尿失禁疾病的认知水平(P0.001)与尿失禁患者就医行为有关。多因素logistic回归分析结果显示,仅对尿失禁疾病的认知水平(OR=0.204,95%CI:0.090-0.463)与尿失禁患者的就医行为有关(P0.001)。3.2定性研究阶段(第二阶段)自2022年7月到2022年10月,从第一阶段的432名尿失禁患者中通过目的性抽样选取了 14名访谈对象开展了一对一个人深入访谈,以了解访谈对象寻求医疗保健行为的障碍和促进因素。3.2.1访谈对象一般情况描述14名访谈对象年龄范围在46-78岁,平均59岁;7名已婚。一半的访谈对象(7/14)为压力性尿失禁,28.6%(4/14)报告为急迫性尿失禁,剩下21.4%(3/14)为混合型尿失禁;仅4名访谈对象在访谈前有就医行为,即因尿失禁寻求过医疗保健服务。3.2.2定性数据分析结果基于Braune and Clarke’s主题分析指南对定性数据进行分析,最终生成了4个影响访谈对象就医的障碍和促进因素,分别是:就医意识和个人信仰;主要亲友的态度/互动;医疗系统的可及性与便利性;尿失禁症状对生活质量的影响。3.***.2.1访谈对象中因尿失禁而寻求医疗保健的障碍因素主题1:就医意识和个人信仰。在深入访谈中,大多数妇女报告说,缺乏对尿失禁的认识以及与个人信仰存在冲突是自己没有因尿失禁就医的主要障碍因素。在这一主题中,产生了“认为自己不需要接受医疗保健服务、“不认为尿失禁是一种疾病、“社会文化规范、“羞耻和耻辱以及“自我护理和应对机制五个次主题。这些次主题描述了具有尿失禁症状的女性难以或不愿意寻求尿失禁医疗保健服务的障碍因素。主题2:主要亲友的态度。具有尿失禁症状的女性认为与身边亲友的交流阻碍了她们寻求尿失禁医疗保健服务,即女性寻求尿失禁医疗保健的行为由于重要亲友的消极反应而受阻,他们向女性提供了关于尿失禁疾病的虚假信息,并阻止其寻求尿失禁医疗保健服务。在这一主题中,数据分析产生了“逃避或孤立、“缺乏支持网络和“被错误信息迷惑三个次主题。主题3:医疗系统的可及性与便利性。访谈对象报告了当前获取尿失禁医疗保健服务存在许多困难,包括缺乏专业的保健服务提供者、难以获得保健服务以及治疗费用高昂。在这一主题中,产生了“无法承担服务费用、“既往治疗效果欠佳以及“医护人员的消极反馈三个次主题。3.***.2.2研究对象中因尿失禁而寻求医疗保健的促进因素主题1:主要亲友的互动。大多数在深入访谈前寻求尿失禁医疗保健服务的访谈对象认为,家人和朋友的支持在促进其寻求尿失禁医疗保健服务方面发挥了重要作用。这些互动包括:加强具有尿失禁症状的女性对尿失禁及其治疗方案的认识、获得情感和经济支持、认可就医并推荐医疗资源以及关于尿失禁治疗效果的积极讨论。本主题包括“从亲友处获得有效的治疗经验、“亲友积极的支持以及“尿失禁知识的外展三个次主题。主题2:尿失禁对生活质量的影响。大多数具有尿失禁症状的女性表明,尿失禁症状对自身生活质量的负面影响是迫其寻求医疗保健服务的重要原因之一。本主题包括“不愉快的体验、“症状的加剧以及“尿失禁症状带来的疲惫感三个次主题。四、结论(1)肯尼亚内罗毕中老年女性尿失禁的患病率为37.4%(95%CI:34.6%-40.3%);(2)肯尼亚内罗毕中老年女性对尿失禁疾病的认知水平不高,有88.6%(95%CI:86.6%-90.3%)的女性尿失禁知识熟练度得分10分;(3)在432名患有尿失禁的研究对象中,只有18.1%(95%CI:14.5%-22.0%)的女性因尿失禁寻求过医疗保健服务。就医意识和个人信仰、主要亲友的态度、医疗系统的可及性与便利性和尿失禁症状对生活质量的影响均会影响尿失禁女性寻求医疗保健服务的行为。图2幅,表16个,参考文献84篇