成人危重烧伤早期凝血特征以及预警价值的多中心、回顾性研究

作     者：马琪敏 

作者单位：中国人民解放军海军军医大学 

学位级别：硕士

导师姓名：朱峰

授予年度：2023年

学科分类：1002[医学-临床医学] 100210[医学-外科学(含：普外、骨外、泌尿外、胸心外、神外、整形、烧伤、野战外)] 10[医学] 

主      题：烧伤 凝血 预警 预后 数据分析 

摘      要：研究背景严重创伤后创伤性凝血病已被深入研究和报道,其预警价值和防治策略显著改善了此类患者的预后。作为特殊形式的创伤,危重烧伤患者早期严重应激状态、内皮损伤、低体温、酸中毒、大量液体复苏等因素造成血小板、内皮系统、凝血系统、补体系统等被广泛激活,相互作用并产生级联放大效应,极易导致凝血障碍的发生。近年来国内外已有零星关于烧伤相关凝血功能障碍的研究和报道,发现与烧伤后创面修复、感染等具有一定关联,且不能用创伤性凝血病机制与理论完全解释。然而,这些研究多存在数据样本量较小、研究分层不佳、部分结论相悖等问题。危重烧伤凝血特征、机制、定义、最佳诊断方法和管理策略以及对预后的影响尚未阐述清楚。因此,有必要利用现有的临床资料,对危重烧伤患者进行回顾性分析,对其凝血功能的特点及其价值进行研究,为烧伤相关凝血障碍的研究和临床诊疗策略提供理论依据和方向。研究目的以危重烧伤患者为研究对象,联合多中心大样本数据,探索成人危重烧伤患者早期凝血功能特征以及预警价值,以凝血全貌建立模型,寻求对病情判断和治疗最有指导意义的客观指标,探索凝血与炎症、营养等指标的关系,为日后研究奠定理论基础。研究方法本次研究:1、根据纳排标准收集12家合作单位2015年1月-2020年12月收治的危重成年烧伤患者(TBSA≧30%)的病历资料和相关临床数据,探索成人危重烧伤患者早期(伤后48h内)凝血特征。2、以患者28天结局(死亡或存活)进行分组,收集患者临床资料及基本资料进行组间比较,绘制森林图对变量行单因素分析,采用多因素Logstic回归建立模型,分析各凝血指标及组间有明显差异的指标(P0.05)对预后的影响。3、对结局的预测效果采用ROC曲线分析,并用H-L test衡量模型拟合程度,根据约登指数最大选择最佳阈值。根据最佳阈值再将所有患者分为高评分组和低评分组,采用Kaplan-Meier法计算生存率,并采用Log-rank检验进行组间生存曲线比较。4、分别通过TBSA和年龄对烧伤患者进行分层,采用分层卡方检验分析这些因素对于预后的影响。5、对凝血功能与炎症、营养等指标进行相关性分析。6、根据血栓/出血情况,考察针对凝血功能/指标临床处置的安全性和有效性。研究结果1、此次研究中,收集到共计683例符合入排标准的患者作为研究对象。根据伤后48h常规凝血指标和相关血检结果得出,研究人群总体凝血特征呈现轻度低凝及轻度纤溶亢进。2、根据患者28天结局分组,死亡组111例,存活组572例。患者年龄、TBSA、吸入性损伤程度有显著差异(P0.05)。死亡组较存活组PT、APTT、TT显著延长,D-D、FDP显著升高,呈低凝高纤溶状态,组间比较有统计学意义(P0.05)。3、白蛋白、血糖、pH值、乳酸、WBC、NLR、总胆红素、血肌酐、SOFA评分、改良BAUX评分、ABSI评分、临床干预措施(呼吸支持、早期抗凝、使用血管活药以及CRRT治疗)组间差异有统计学意义(P0.05)。4、通过多因素Logstic回归建立6个模型得到:模型评分2=-9.665+0.038×年龄+0.038×TBSA+0.028×APTT+0.092×FDP+0.689×肌酐+0.049×血糖曲线下面积最大,Cut-off值为-1.7035,敏感度为87.4%,特异度为85.8%。采用Kaplan-Meier法计算生存率,并采用Log-rank检验进行组间生存曲线比较,低评分组与高评分组生存时间差异有统计学意义(P0.05),低评分组预后较高评分组好。5、APTT、FDP与PLT、白蛋白、TBSA相关。WBC与PT、TT、INR呈正相关,与FIB呈负相关。6、控制年龄及烧伤面积分层因素的影响,APTT和FDP对预后具有较强的预警价值。7、55例患者实施了早期(伤后48h)抗凝治疗。4例患者因明确的消化道出血死亡,未见血栓性事件。研究结论联合多中心,通过回顾性分析证实,危重烧伤患者早期凝血特征呈现轻度促凝功能损害伴轻度纤溶亢进,早期凝血功能与预后相关。通过分层分析,筛选协变量,建立疾病模型,指导治疗,为进一步开展危重烧伤凝血相关基础研究和临床试验奠定理论基础。