血流动力学监测在严重三尖瓣反流患者介入三尖瓣置换围术期的应用及临床意义

作     者：王伟 

作者单位：中国人民解放军海军军医大学 

学位级别：硕士

导师姓名：陆方林

授予年度：2022年

学科分类：1002[医学-临床医学] 10[医学] 

主      题：三尖瓣关闭不全 血流动力学监测 PICCO 经导管三尖瓣置换术 生活质量 

摘      要：目的:三尖瓣反流(Tricuspid Regurgitation,TR)是常见的心脏瓣膜病之一,TR起病隐匿,多数患者病程发展缓慢,出现症状的严重TR患者常处于疾病晚期,此类患者往往年龄大,体质弱,合并症多,传统外科手术围术期病死率以及并发症率高,这导致了这部分患者治疗率低,晚期患者生活质量差,中远期生存率低,如何治疗患者成为一个摆在全球医生面前的难题。近十年来,国际上相继出现各种介入治疗TR的方法,包括各类介入修复和置换装置,均取得了一定的疗效。由我院自主研发的Lu-Valve三尖瓣置换装置目前已进入多中心临床试验,为治疗严重TR患者提供了一种新的可能。目前对于严重TR患者接受介入置换治疗后,围术期血流动力学的变化特点研究甚少,从理论上可推测严重TR患者接受TTVR(Transcatheter Tricuspid Valve Replacement,TTVR)治疗后,其围术期血流动力学变化有其自身特征,因此,加强TTVR围术期血流动力学研究,具有重要的现实意义及科学价值。本研究旨在探索LuX-Valve三尖瓣置换装置治疗严重TR患者的围术期血流动力学变化特征,以及与患者临床表现的相关性,为今后的临床研究提供参考和理论依据。方法:(一)严重TR患者临床特点分析1.根据接受LuX-Valve瓣膜置换治疗的TR患者的时间顺序,连续选取了我院2020年7月至2021年2月的前期临床试验的21例接受经导管三尖瓣置换TR患者,收集其各项基线资料包括术前实验室检查结果。对其性别构成,年龄分布,既往史,术前合并症等进行统计分析。2.通过持续心电监护脉波持续心输出量(Pulse Indicator Continuous Cardiac Output,PICCO)监测系统、经胸超声(Transthoracic Echocardiography,TTE)等手段监测患者术前相关血流动力学相关参数。收集参数并分析这部分严重TR患者术前血流动力学特点。(二)严重TR患者接受LuX-Valve瓣膜置换术后临床结果及血流动力学变化特点分析1.收集接受LuX-Valve行TTVR术患者手术情况,术后早期诸如胸液引流量,气管插管时间,围术期并发症及病死率等相关资料。2.查阅相关文献了解目前治疗严重TR患者的外科方法、进展以及治疗效果,并与本研究结果进行比较,评估使用LuX-Valve进行TTVR手术的安全性,有效性。3.收集术后患者早期血流动力学参数,并与术前进行比较,分析严重TR患者接受TTVR手术围术期血流动力学变化特点,阐述可能导致其变化的原因。4.收集随访半年的手术患者的相关临床指标,通过6分钟步行试验(6 Minute Walk Test,6MWT),堪萨斯心肌病问卷(The Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire,KCCQ)评分等与术前变化评估患者生活质量变化情况,评估患者中期治疗效果。结果:(一)严重TR患者临床特点分析1.本研究21例患者男女比例0.75:1,女性居多,56到75岁之间患者最多,平均年龄66.2±8.8岁。81%患者术前有反复劳力性胸闷气喘表现。所有患者均有不同程度的外周组织水肿。仅有1例(4.8%)患者术前无明显症状。2.18例(85.7%)患者合并房颤,贫血10例(47.6%),15例(71.4%)既往行心瓣膜手术,5例(23.8%)起搏器植入史。总胆红素升高(大于17.1μmol/L)有11例(52.4%),血肌酐值高于正常上限(88μmol/L)5例(23.8%)。脑利钠肽(Brainnatriuretic peptide,BNP)高于正常值的 18 例(85.7%),中位值 185.7pg/ml(136.6,334.4)。美国纽约心功能分级12例(57.1%)Ⅲ级,Ⅳ级有9例(42.9%)。胸外科医师协会评分评分均分10.2±5.2分,CRS评分中位得分8分(7.0-8.5)。6分钟步行试验中位距离288.0m(189.0-322.5)。堪萨斯心肌病问卷平均得分47.1±14.3分。3.所有患者术前均未出现低血压和恶性心律失常。21例患者肺动脉收缩压平均压为41.5±7.3mmHg,所有患者均有不同程度升高。术前左心射血分数平均65.5±8.9%;右心室面积变化分数平均47.1±9;三尖瓣环收缩期位移(Tricuspid Annular Plane Pystolic Excursion,TAPSE)15mm(14-18),低于 16mm12 例(57.1%);三尖瓣反流量平均为45.6±20.9mL,20例(95%)患者术前有下腔静脉逆流。术前患者经胸超声左心房中位舒张末容积127.0 mL(105.0-203.0),左心室舒张末容积平均93.0±22.6mL,右心房舒张末容积中位127.0mL(82.0-181.0),右心室舒张末容积中位67.0mL(56.0,86.5)。脉波持续心输出量监测数据中心静脉压力中位值14.0cmH2O(12.5-17.0),17例(81%)中心静脉压高于正常值(12cmH2O)。平均心指数为2.6 L/min/m2(2.1-2.8)。每搏量中位值46.1 mL(41.1-55.7)。患者每搏量指数中位值28.5mL/m2(25.6-33.5)。全心射血分数平均值14.4±4.0%。术前测得全心舒张末容积指数中位值924 mL/m2(828.5-1030.0)。术前测得血管外肺水指数平均值16.22±6.8ml/kg。(二)严重TR患者接受LuX-Valve瓣膜置换术后临床结果及血流动力学变化特点分析1.本研究中21例患者手术成功率100%,手术中位时间136.0min(120-180),介入瓣膜植入平均时间为12.3±3.4min;手术中出血量中位值50.0ml(20-90),整体手术时间短,术中失血量少,仅一例患者因导丝致右心室穿孔而正中开胸止血。植入后轻微瓣周漏3例(3/21),轻微瓣膜反流1例(1/21),无植入后人工瓣膜狭窄。重症监护病房留置时间中位时间2.0天(1.0-3.5),术后住院时间中位值为13.0天(9.5-22.5),24小时胸液引流中位值90ml(37.5-170.0),仅3例患者术后输血;住院再次开胸止血2例(9.5%),术后因肾功能衰竭而需要血液透析患者1例(4.8%),30天死亡0例。2.术前术后心率变化无统计学意义,并且经观察这部分患者术后血管活性药物用量无明显变化,而术后心功能指数、每搏量以及每搏指数较术前普遍增高,具有统计学意义。中心静脉压力和肺动脉收缩压较以及右心室内平均压较术前无明显变化,右心房收缩压峰值较术前降低,动脉血压较术前上升明显术后血管外肺水增加,均具有统计学意义,P值均小于0.05。由脉波持续心输出量监测参数可以得出这部分患者术后不管是右心还是左心,容量负荷均显著增加。3.术前与术后一周胸超声提示左心射血分数、右心室面积变化分数、TAPSE等评价心功能指标均较术前有所下降,P值均小于0.05,存在统计学差异。术后6个月随访患者仅TAPSE较术前下降而与术后早期无明显变化。术前术后患者腔静脉逆流征象患者比例明显减少由术前95%下降至术后10%。术后6个月患者6MWT以及KCCQ评分较术前增加,且均存在统计学意义。术后半年BNP中位值172.2pg/ml(133.6-217.7)较术前无明显改变。结论1.TR是一种常见的心脏瓣膜病,以继发性为主。女性多于男性,国内TR患者大多有风湿性心脏病或者曾接受左心瓣膜手术,房颤也是常见病因之一。严重三尖瓣反流患者临床症状显著,表现各异。普遍存在肺动脉压力高,贫血肝肾功能不全等并发症率高。患者往往一般情况较差,药物治疗症状缓解有限,传统外科手术死亡率及并发症高。2.严重TR患者术前普遍存在心脏增大,容量过负荷的情况,合适的、有效的血流动力学监护在严重三尖瓣反流患者围术期显得极其重要,较好的合适的血流动力学监测手段能够帮助我们更加深入的理解这部分患者的血流动力学特点,更好的指导临床血流动力学管理以及容量管理,TTVR术后患者血流动力学改善明显,但是其机制有待进一步的深入探索。3.LuX-Valve介入三尖瓣置换系统相较于传统手术存在安全,有效,微创等优势,而相较于其他经导管微创三尖瓣治疗系统而言植入成功能率高,术后并发症少,能够更大程度更彻底的消除TR,为严重TR患者提供了更多的治疗选择。中期随访患者心肺功能得以明显改善,运动耐量增加,生活质量提高,但是心衰情况仍然存在。