脓毒性休克患者去甲肾上腺素与特利加压素撤药策略研究

作     者：俞乐乐 

作者单位：杭州师范大学 

学位级别：硕士

导师姓名：林乐清

授予年度：2022年

学科分类：100218[医学-急诊医学] 1002[医学-临床医学] 1010[医学-医学技术（可授医学、理学学位）] 10[医学] 

主      题：脓毒性休克 特利加压素 去甲肾上腺素 撤药 

摘      要：目的:评估去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)和特利加压素(terlipressin,TP)的不同撤药顺序对脓毒性休克患者血流动力学稳定性、组织器官灌注以及预后的影响,探讨脓毒性休克患者血管活性药物的最佳撤药策略。方法:选取2019年12月至2022年1月入住杭州师范大学重症监护室(Intensive Care Unit,ICU),接受去甲肾上腺素联合特利加压素治疗的脓毒性休克成年患者。遵照拯救脓毒症运动(Surviving Sepsis Campaign,SSC)指南(2016及2018更新)对符合脓毒性休克诊断标准的患者进行1小时集束化治疗,经过充分的液体复苏后,若平均动脉压(Mean Arterial Pressure,MAP)仍低于65mm Hg,则启用NE升压治疗。应用NE剂量在0.25-0.5μg/kg·min范围内,MAP仍低于65mm Hg的患者,开始加用TP(固定剂量1.3μg/kg·h)维持血压,若MAP未达标则可继续增加NE。当达到以下目标:MAP≥65mm Hg、尿量≥0.5ml/kg·h、中心静脉血氧饱和度(Central Venous Oxygen Saturation,Scv O2)≥70%、中心静脉压(Central Venous Pressure,CVP)8-12mm Hg,且保持稳定,开始逐渐减停血管活性药物。保持TP剂量不变,先将NE逐渐减量至0.5μg/kg·min,如仍保持MAP≥65mm Hg及尿量等指标稳定,将患者随机分为优先停用去甲肾上腺素组(NE组)和优先停用特利加压素组(TP组)两组。NE组:暂保持TP剂量为1.3μg/kg·h不变,继续逐渐减停NE(此为NE组第一阶段撤药);停用NE后仍能维持目标MAP及尿量等指标稳定,再开始逐渐减停TP(此为NE组第二阶段撤药);TP组:暂保持NE剂量为0.5μg/kg·min不变,逐渐减停TP(此为TP组第一阶段撤药);停用TP后仍能维持目标MAP及尿量等指标稳定,再继续逐渐减停NE(此为TP组第二阶段撤药);根据患者血压调整血管活性药物减停速度;若患者在撤药后发生低血压,则采用一种或多种后续干预措施来维持目标MAP,包括进行液体复苏、增加血管活性药物剂量。观察两组患者撤药及此后6小时内的低血压发生率、开始撤药至发生低血压的时间、两种血管活性药物完全停用的时间、6小时及24小时乳酸清除率、末梢缺血及腹泻等药物不良事件、ICU住院时间、ICU病死率等。使用国际标准统计软件SPSS 26.0(中文版)进行数据分析,P0.05为存在统计学差异。结果:本研究纳入患者56例,NE组和TP组各28例。TP组患者在第一阶段撤药后有16例(57.14%)发生低血压,NE组有5例(17.86%)发生低血压,TP组的低血压发生率较NE组更高,差异具有统计学意义(P0.05)。剩余35例患者继续第二阶段撤药,TP停药后有14例发生低血压(60.87%),NE停药后有3例发生低血压(25.00%),差异具有统计学意义(P0.05)。第一阶段撤药后,TP组发生低血压的平均时间为6.59小时,NE组发生低血压的平均时间为7.40小时,两组间差异具有统计学意义(P0.05)。第二阶段撤药后,两组间发生低血压的时间无统计学差异。NE组两种血管活性药物完全停用的中位时间为35.36小时,TP组为27.38小时,两组间差异具有统计学意义(P0.05)。计算两组患者的6h乳酸清除率,NE组的中位数为6.70%,TP组的中位数为-5.90%,两组间存在统计学差异(P0.05)。计算两组患者的24h乳酸清除率,NE组的中位数为7.35%,TP组的中位数为1.00%,两组间无统计学差异。两组的总低血压发生率以及末梢缺血、腹泻等药物不良事件发生率、ICU住院时间、ICU病死率方面无统计学差异。经过Cox回归风险分析,仅发现各阶段TP减量是导致低血压发生的显著危险因素(OR值,2.432;95%置信区间,1.074-5.510;P=0.033)。结论:对于去甲肾上腺素联合应用特利加压素的脓毒性休克患者,优先停用TP会导致血流动力学波动,而优先停用NE,可降低发生低血压风险,减少组织低灌注,提示TP有利于血流动力学稳定。在停TP之前先停用NE将是一种更合适的撤药策略。