非瓣膜病房颤患者左心耳血栓形成的预测因素探讨

作     者：章胜 

作者单位：安徽医科大学 

学位级别：硕士

导师姓名：陈大年

授予年度：2021年

学科分类：1002[医学-临床医学] 100201[医学-内科学(含：心血管病、血液病、呼吸系病、消化系病、内分泌与代谢病、肾病、风湿病、传染病)] 10[医学] 

主      题：房颤 左心耳 血栓预测因子 经食道超声心动图 红细胞分布宽度 

摘      要：背景房颤是目前临床最常见的心律失常之一,脑卒中及系统性血栓栓塞是房颤最严重的并发症,也是房颤导致患者致残甚至死亡的主要原因。房颤发生时心房正常的电生理活动紊乱,正常的收缩及舒张功能受损。一系列病理生理学上的变化最终导致心房内附壁血栓的形成,研究表明非瓣膜病房颤患者90%左右的血栓来源于左心耳。左心耳血栓脱落导致患者发生的缺血性脑卒中约占年缺血性脑卒中患者总人数的20%-30%。抗凝治疗能有效预防患者脑卒中及其他血栓栓塞事件的发生。目前广泛使用基于临床基本危险因素的CHADS-VASc评分预测卒中及血栓栓塞事件的风险,CHADS-VASc评分针对大多数房颤患者危险分层及指导抗凝治疗是有效的,但是对于CHADS-VASc评分认定为低危卒中及血栓栓塞风险的人群是否行抗凝治疗仍存在争议,同时越来越多研究表明房颤患者卒中及血栓栓塞事件与临床其他危险因素相关,新的临床危险因素的加入可能改善目前评分模型的预测能力,有效识别真正需要抗凝治疗的房颤患者,通过更加个性化的有效抗凝治疗,能改善患者总体预后,降低房颤的致死率及致残率。目的该研究的目的是通过回顾性分析非瓣膜病房颤患者一般性临床资料及实验室检查结果,筛选出与左心耳血栓形成及血栓形成前期相关的危险因素,并评估新的危险因素的诊断价值,通过将新的危险因素添加到CHADS及CHADS-VASc评分中构建新的临床预测评分,评估新的评分的诊断效能,特异性及敏感性。方法回顾性分析2018年7月至2020年9月在安徽医科大学第一附属医院心血管内科起搏与心律失常病区行TEE检查连续性住院的663例非瓣膜病房颤患者,其中男性392例,女性271例,根据经食道超声检查结果分为左心耳异常组(30例),左心耳正常组(633例),通过住院病历系统查阅所有患者的一般临床资料、血清学指标及TEE检查结果。比较两组患者收集到的试验资料的差异性,应用单因素logistic回归分析确定与左心耳异常相关的危险因素,进一步通过多因素logistic回归分析确定上述危险因素是否是左心耳异常的独立预测因子,将对左心耳异常有独立预测价值的危险因素赋值添加到CHADS及CHADS-VASc评分中构建新的临床评分,绘制ROC曲线比较各评分诊断左心耳异常的曲线下面积(AUC)、特异性及敏感性。结果左心耳正常组与左心耳异常组比较,两组间的年龄、血清尿酸水平(UA)、估算的肾小球滤过率(e GFR)、红细胞宽度标准差(RDW-SD)、国际标准化比值(INR)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原含量(FIB)及充血性心力衰竭、高血压之间的比较,差异具有统计学意义(P0.05),单因素logistic回归分析结果示UA、e GFR、RDW-SD、高血压、心衰是左心耳异常的预测因子,进一步多因素logistic回归分析结果示RDW-SD(OR=1.120,95%CI1.007-1.245,P=0.037)、高血压、充血性心力衰竭是左心耳异常的独立预测因子。根据RDW-SD与是否存在左心耳异常绘制的ROC曲线,当Youden指数最大时(0.2591),此时用RDW-SD诊断左心耳异常的敏感性是69.51%,特异性是60%,RDW-SD=43.8fl,以此为诊断截断值(cut-off值),单因素及多因素logistic回归分析结果RDW-SD≥48.3也是左心耳异常的独立预测因子(OR=2.938,95%CI1.271-6.790,P=0.012),该结果表示对于RDW-SD≥43.8fl的房颤患者,其合并左心耳异常的风险较RDW-SD43.8fl的患者风险增加2.938倍,继续将RDW-SD作为危险因素添加到CHADS评分及CHADS-VASc评分中(RDW-SD≥43.8fl时赋值1分,RDW-SD43.8fl时赋值0分),得到新的评分RDW-CHADS、RDW-CHADS-VASc。绘制上述四个评分的ROC曲线,结果提示新构建的评分较原评分的AUC值均有所提高,其中RDW-CHADS评分的AUC达到最大值0.756(95%CI0.722-0.789),但各评分系统之间AUC差异的比较不具有显著性(P0.05)。对于给定的敏感性100%,即CHADS、CHADS-VASc、RDW-CHADS评分为0或RDW-CHADS-VASc评分为1的患者,RDW-CHADS-VASc评分的诊断特异性最大,达到35.23%。结论本研究在单中心证实红细胞分布宽度标准差(RDW-SD)是房颤患者左心耳异常的独立预测因子,通过将RDW-SD添加到CHADS及CHADS-VASc评分中构建出新的临床预测评分RDW-CHADS和RDW-CCHADS-VASc,RDW-SD稍微提高了CHADS及CHADS-VASc评分对房颤患者的血栓形成的预测能力。