经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化顽固性腹水的效果及预后因素分析

作     者：李鹏洋 

作者单位：河北医科大学 

学位级别：硕士

导师姓名：冯志杰

授予年度：2022年

学科分类：1002[医学-临床医学] 10[医学] 

主      题：肝硬化 顽固性腹水 经颈静脉肝内门体分流术 

摘      要：目的:本研究旨在通过对我院37例行TIPS治疗的肝硬化顽固性腹水患者进行回顾性分析,对比TIPS术前术后相关指标的变化、探讨TIPS治疗肝硬化顽固性腹水的临床效果、术后生存率及预测因素。方法:收集2019年1月至2021年12月间在河北医科大学第二医院确诊为肝硬化顽固性腹水并行TIPS治疗的患者37例,在TIPS术后1周、1月、3月、6月进行随访,此后半年随访一次,随访指标为血常规(白细胞、血红蛋白、血小板)、肝功能(胆红素、白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶)、肾功能(肌酐)、凝血常规(凝血酶原时间、凝血酶原活动度、纤维蛋白原)、电解质(钠离子、钾离子),腹部超声,了解患者腹水缓解情况、生存情况及并发症。用SPSS25.0对数据进行统计学分析,计数资料以频数和百分比(n,%)表示,正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示,手术前后比较采用配对t检验;非正态分布计量资料以中位数(四分位数间距)M(Inter Quartile,IQR)表示,手术前后比较采用wilcoxon秩和检验;危险因素预测临床疗效及并发症的发生情况采用logistic回归分析。危险因素预测生存情况采用COX回归分析,术后生存率采用Kaplan-Meier曲线计算,运用受试者工作曲线(receiver operating characteristic,ROC)及曲线下面积(area under the curve,AUC)比较有预测意义指标判断1年生存率的准确性、敏感性和特异性确定预后指标的界值,检验水准P=0.05。结果:1.随访各时间段的白细胞计数、白蛋白、血清钠、血清钾、纤维蛋白原与术前比较,差异均无统计学意义。血小板、总胆红素、丙氨酸氨基转移酶、凝血酶原时间、INR、MELD评分、Child评分均较术前升高,凝血酶原活动度、肌酐较术前降低。术后1月:血红蛋白、总胆红素、天冬氨酸氨基转移酶、MELD评分均较术前升高,肌酐较术前降低。术后3月:总胆红素、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、MELD评分、INR均较术前升高,肌酐、凝血酶原活动度均较术前降低。术后6月:MELD评分较术前升高,肌酐较术前降低(P0.05)。2.TIPS术后患者腹水有不同程度缓解:TIPS术后患者腹水有不同程度缓解,术后1个月有32例口服利尿剂,25例口服螺内酯片,其中18例口服螺内酯片80mg/天,7例40mg/天;另外7例口服螺内酯40mg/天、呋塞米片20mg/日,腹水部分缓解率54.05%,显著缓解率8.11%,总缓解率62.16%。术后3个月有24例口服利尿剂,18例规律口服螺内酯片60mg/天,6例40mg/天,3个月累积部分缓解率51.35%、累积显著缓解率16.21%、累积总缓解率67.56%。术后6个月有12例口服螺内酯片40mg/天,累积部分腹水缓解率18.92%、累积显著缓解率51.35%、累积总缓解率70.27%。首先采用单因素Logistic回归分析年龄、血浆氨、总胆红素、白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、凝血酶原时间、凝血酶原活动度、INR、纤维蛋白原、肌酐、尿素氮、门静脉压力梯度等相关因素。结果显示凝血酶原时间(P=0.024)、凝血酶原活动度(P=0.022)、INR(P=0.021)、纤维蛋白原(P=0.016)、肌酐(P=0.002)对疗效判定有影响,进一步行多因素Logistic回归,结果显示,肌酐为独立预测危险因素(P=0.028)。3.术前因素对术后肝性脑病(hepatic encep Halopathy,HE)发生率的影响因素分析:TIPS术后共15例(40.54%)患者发生HE,均出现在术后的前6个月内,其中2期HE 9例,3期HE 6例,无明显诱因或有高蛋白饮食引起,应用门冬氨酸鸟氨酸、白醋灌肠等治疗后好转。15例术后发生HE的患者均治疗有效,3例在治疗后有复发。TIPS术后无患者发生分流道障碍等其他TIPS并发症。采用单因素logistic回归分析术前患者胆红素、白蛋白、转氨酶、评分、MELD评分、门静脉梯度等相关因素,结果显示上述所有因素均对肝性脑病发生无预测意义。4.生存分析:术后3个月时死亡1例,原因是食管胃静脉曲张破裂出血,累计生存率97.30%。术后6个月时累计死亡4例,其中两例死亡原因为原发性肝癌,1例原因为多器官障碍综合征,另外1例术后3个月内死亡,累计生存率89.19%。术后1年累计死亡9例,其中3例因原发性肝癌死亡,1例因自发性腹膜炎死亡,1例因肝衰竭死亡,另外4例6个月内死亡,累计生存率75.68%。术后2年累计生存率75.68%。术后随访时间小于6个月1例,小于12个月7例,小于24个月12例,最长随访时间32月,无失访者。用COX回归模型对年龄、总胆红素等因素进行单因素分析,显示白蛋白、肌酐对生存预后有影响,进一步对白蛋白、肌酐行多因素COX回归分析,结果显示肌酐为生存预后的独立危险因素(P0.05)。肌酐的AUC=0.774,P=0.015,95%CI 0.580～0.967,选择肌酐为95.5umol/L(灵敏度77.80%,特异度78.60%,约登指数56.40%)为最佳界值。运用Kaplan-Merier生存率分析显示肌酐95.5 umol/L及肌酐≥95.5umol/L的生存率存在显著差异(χ2=9.422,P=0.002),1年生存率分别为96.00%、42.00%。提示了术前肌酐95.5umol/L的患者术后1年生存率高于术前肌酐≥95.5umol/L的患者术后生存率。结论:TIPS治疗肝硬化顽固性腹水有显著疗效,TIPS术后3个月累积总缓解率67.56%。术后6个月累积总缓解率70.27%。术后1年累积生存率75.68%,2年生存率75.68%。TIPS术后HE发生率40.54%,2期HE发生率占60.00%,TIPS术后肝性脑病发生率虽较高,但多为不严重的2期HE,控制饮食及药物治疗后均可缓解。TIPS术后1周至第3个月时存在胆红素升高,在术后6个月逐渐恢复。TIPS术后1周至6个月肌酐均较术前降低。术前血肌酐为生存预后的独立预测因素,肌酐≥95.5umol/L时患者生存率差,可为术前评估患者预后提供临床依据。