民营医院社会基本医疗保险制度运行管理研究 ——以苏州市Y医院为例

作     者：张爱静 

作者单位：苏州大学 

学位级别：硕士

导师姓名：葛建一

授予年度：2021年

学科分类：02[经济学] 0202[经济学-应用经济学] 1004[医学-公共卫生与预防医学(可授医学、理学学位)] 020204[经济学-金融学（含∶保险学）] 10[医学] 

主      题：民营医院 社会基本医疗保险制度 运行管理 

摘      要：随着我国民营医院规模和数量的急剧增长,市场的趋利性特征和激烈的竞争压力导致社会基本医疗保险制度在民营医院的运行问题日益突出。当前我国全民医保制度正持续普及发展、人口老龄化程度日益加深,人民群众对生命健康的需求在不断提升,使得深化医疗保障制度改革过程中社会基本医保制度的覆盖面和保障范围不断扩展,医疗机构内参保患者占就医患者的比例也大额增长,这些都对民营医院社会基本医疗保险的运行与管理工作提出了更高的要求。面对这些挑战,以及社会责任较低、逐利性较强、对医保制度运行管理重视不够等民营医院自身存在的共性问题,如何提升民营医院的医保制度运行管理水平,从而促进民营医院更高效地实施医保政策、保障国民健康和健康可持续发展就成为了重要的研究课题。本文综合运用文献分析法、个案分析法、访谈法、比较研究法和归纳总结法五种研究方法,结合全面质量管理理论、政府规制理论和系统理论三种理论,按照“提出问题—分析问题—解决问题的逻辑思路对民营医院医保制度的运行状况进行整体性、全面性的研究。通过梳理我国民营医院社会基本医保制度运行管理的发展现状、阐述我国民营医院医保制度运行的发展历程,得出民营医院医保制度运行的进展状况,并对公立医院与民营医院的异同点进行对比分析。以苏州市民营医院Y医院为个案展开实地深入调研,结合医院基本情况,从相关政策、保障方式、综合监管、协同管理四个方面归纳Y医院社会基本医保制度的运行现状,并探讨目前存在的现实困境及其原因。最后针对存在的诸多困境提出民营医院社会基本医保制度运行管理的优化路径,提出制定规章制度,规范化医保运行流程;强化管理思维,专业化医保管理队伍;管理临床路径,科学化医保使用手段;建设统一平台,信息化基金管理方式;加强协调联动,优质化医保管理水平;拓宽监督渠道,全面化医保监管范围;注重就医体验,强化医保政策获得感;强调社会责任,明晰化医院价值取向等八个完善民营医院医保制度运行的对策建议。