重复投保定额给付型医疗保险的纠纷案例研究
作者单位:湖南大学
学位级别:硕士
导师姓名:易骆之;罗智勇
授予年度:2021年
学科分类:0301[法学-法学] 03[法学] 030101[法学-法学理论] 030103[法学-宪法学与行政法学]
主 题:重复投保 定额给付型医疗保险 如实告知义务 合同效力 赔偿金
摘 要:2014年,我国修正《保险法》,通过完善规范、调整制度设计,在一定程度上限制了投保人的告知范围,从而加强了对保险投保人利益的保护,促进了保险市场的良性发展。但2014年的《保险法》修正案虽然注重对投保人权益的维护,对重复投保的道德风险并没有加以防范。“张立诉中国人民健康保险股份有限公司上海分公司案是重复投保定额给付型医疗保险的典型案例,反映了中间型保险赔付的特殊性。案例涉及三个争议焦点:(1)定额给付型医疗保险中重复投保是否属于如实告知义务的认定;(2)重复投保下定额给付型医疗保险合同效力的认定;(3)重复投保定额给付型医疗保险赔偿金的法律适用。经分析,得出以下结论:(1)张立案中,健康保险公司已将其与张立签订的合同中的重复投保告知义务确立为合同约定义务。(2)张立的投保额是根据健康保险公司规定的三个档次来选定,而不是按照投保人收入情况分别计算得出。张立违反合同约定下如实告知义务的行为并不影响保险公司承保和保费费率,合同合法有效,保险公司不能据此解除合同。(3)该案中,健康保险公司在核保时未行使抗辩权,应该按照合同约定的保险金额进行理赔,而在投保人没有告知其有重复投保事实的情况下,保险人可以解除保险合同,并根据《保险法》16条之规定,不承担赔偿或者给付保险金的责任。对于定额给付型医疗保险的道德风险防范,根据我国实际情况,应分别从立法层面和保险人层面进行,制定合理措施,以维护投保人和保险公司利益,促进保险业良性发展。