基于证素辨证的肺炎克雷伯菌肺炎中医证候研究

作     者：李雅莉 

作者单位：北京中医药大学 

学位级别：硕士

导师姓名：徐红日

授予年度：2021年

学科分类：100506[医学-中医内科学] 1005[医学-中医学] 10[医学] 

主      题：肺炎 肺炎克雷伯菌 证素 中医证候 

摘      要：背景肺炎克雷伯菌为肺部感染重要病原菌之一,其检出率逐年上升,并且肺炎克雷伯菌的耐药非常严峻,针对肺炎克雷伯菌的抗菌药物选择压力显著增加,导致临床治疗难度加大。中医药在肺部感染性疾病的治疗中积累了许多宝贵的经验。中医辨治老年人肺炎、耐药菌肺炎有其独到的优势,故现阶段对肺炎克雷伯菌肺炎开展中医证素、证型分布、临床特点、证候与临床结局相关性等研究具有重要的意义,为中西医结合治疗耐药肺炎克雷伯菌肺炎提供可借鉴的依据。目的1分析肺炎克雷伯菌肺炎患者入院时临床特征、中医证素及证型分布情况;2分析肺炎克雷伯菌肺炎患者病原菌耐药性分布及不同耐药性肺炎克雷伯菌肺炎中医证素分布特点。方法本研究采用横断面调查研究方法,参考朱文锋教授《证素辨证学》中《证候辨证素量表》规范患者四诊信息及制定临床信息采集表,根据前期研究及广义多因素分析样本量计算原则,纳入2013.01-2021.01期间北京中医药大学东直门医院及北京中医药大学第三附属医院共200例符合纳排标准的肺炎克雷伯菌肺炎患者,填写临床信息采集表,建立数据库。证素权值计算采用证素简化计量法。所有资料导入SPSS 25.0统计学软件进行分析。结果1肺炎克雷伯菌肺炎患者一般资料分布本研究所收集病例中男性患者为119例,占59.50%,女性患者为81例,占40.50%,平均年龄为79±11.81岁,≥80岁的高龄老人占比达到59.50%。所收集病例分布在10个科室,呼吸科收集病例占36.50%,其次为特需老年病科、心内科、肾病科等,患者基础疾病以心脑血管疾病居多,前五位有高血压病(62.00%)、冠心病(42.50%)、高脂血症(37.00%)、糖尿病(33.50%)、贫血(31.50%)。基础疾病数3个的患者比例达51.50%。本研究社区获得性肺炎有188(94.00%)例,医院获得性肺炎有12(6.00%)例;重症肺炎克雷伯菌肺炎有21(10.50%)例,非重症肺炎克雷伯菌肺炎有179(89.50%)例;存活者有172例,占86.00%,死亡者有28例,病死率为14.00%,死亡患者主要集中在高龄老人组及老年组,年龄越大,病死率越高。21例重症肺炎克雷伯菌肺炎患者中死亡者有8例,占重症肺炎克雷伯菌肺炎患者的38.10%,重症肺炎克雷伯菌肺炎病死率是非重症肺炎克雷伯菌肺炎的3.74倍,重症肺炎克雷伯菌肺炎患者APACHEⅡ评分为21.05±4.685,死亡组与存活组在APACHEII评分分布上无统计学差异(P0.05)。120例多重耐药肺炎克雷伯菌肺炎患者中死亡者有24例,占多重耐药肺炎克雷伯菌肺炎患者的20.00%,与非多重耐药肺炎克雷伯菌肺炎患者比较,多重耐药肺炎克雷伯菌肺炎患者病死率更高(P0.01)。初始治疗无效的患者死亡率是初始治疗有效患者的2.97倍。2肺炎克雷伯菌肺炎患者临床四诊信息本研究中肺炎克雷伯菌肺炎患者入院时临床信息条目有176项,出现频率≥50%的症状及体征有咳嗽、吐痰、痰黏难咯、脉滑、舌黯红、肺部湿啰音。辅助检查多可见白蛋白低,影像学表现上70.51%的患者可见多叶段受累,29.49%的患者可见单叶段受累,23.08%的患者合并胸腔积液。多叶段受累的肺炎克雷伯菌肺炎患者的胸腔积液发生率更高。重症肺炎克雷伯菌肺炎与非重症肺炎克雷伯菌肺炎患者比较,咳嗽、咳痰等呼吸系统疾病症状表现的出现频率下降,神昏、酣睡、尿少、水肿等症状的出现频率上升。3耐药性分布情况及耐药菌肺炎临床特点本研究中肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药性依次为头孢噻肟(56.29%)、哌拉西林(56.20%)、头孢他啶(53.85%)、氨苄西林舒巴坦(53.33%)、头孢吡肟(52.31%)、氨曲南(51.01%)、哌拉西林他唑巴坦(46.47%)、环丙沙星(46.36%)、庆大霉素(46.15%)、左氧氟沙星(45.45%)、美罗培南(42.64%)、亚胺培南(41.12%)、复方磺胺甲噁唑(36.94%)、阿米卡星(31.28%)、氯霉素(28.48%)。阿米卡星敏感性最高,为67.18%,其次为复方磺胺甲噁唑、氯霉素、美罗培南、亚胺培南。亚胺培南与美罗培南敏感率分别为54.82%和56.85%。从2013年至2020年,多重耐药菌的检出率逐年上升,并且肺炎克雷伯菌对抗菌药物不敏感的种类有不断增多的趋势,即有向泛耐药转变的趋势。高龄老人组中产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌及碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌的检出率分别为52.94%和58.82%,均超过50.00%。产超广谱β-内酰胺酶及碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌肺炎,均以咳嗽、吐痰、痰黏难咯等症状为主,舌象多见黯红舌、苔腻,脉象多见滑脉,多可闻及肺部湿啰音,辅助检查多可见白蛋白低、红细胞及血红蛋白低。4证素分布情况本研究肺炎克雷伯菌肺炎患者共涉及证素23个,病位证素10个,依次为肺、心、心神、脾、肾、经络、表、肝、胸膈、筋骨;病性证素13个,依次为痰、气虚、饮、血虚、阴虚、热、闭、阳虚、湿、不固、水停、血瘀、气滞。42.00%的肺炎克雷伯菌肺炎患者入院时存在正虚证素,主要为气虚证素,96.00%的肺炎克雷伯菌肺炎患者入院时存在邪实证素,主要为痰证素。高龄老人组及老年组证素心及气虚的出现频率均高于中青年组,并且随着年龄增加,证素心及气虚的出现频率有增加趋势(P0.05)。死亡组证素阴虚的出现频率高于存活组(P0.05)。邪实证素个数与重症肺炎发生有相关性(P0.01),相关系数为0.227;正虚证素个数与预后有相关性(P0.01),相关系数为0.191。重症肺炎克雷伯菌肺炎与非重症肺炎患者比较,肺证素的出现频率较低,心神、血虚、闭、水停证素的出现频率较高(P0.05)。多重耐药肺炎克雷伯菌肺炎与非多重耐药肺炎克雷伯菌肺炎比较,肺、表证素的出现频率较低,而心、心神、肾、经络证素及大部分病性证素的出现频率较高;产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌肺炎患者与非产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌肺炎患者相比,肺证素的出现频率较低,心神、经络、闭、气不固证素的出现频率较高。碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌肺炎患者与碳青霉烯敏感肺炎克雷伯菌肺炎患者比较,表证素的出现频率低,心神、闭证素的出现频率较高。5证型分布情况采用Q型系统聚类分析方法将本研究患者分组,将各组出现的主要证素进行统计,可将肺炎克雷伯菌肺炎患者入院时主要中医证型分为以下5类:痰浊阻肺、痰热壅肺、肺脾气虚、气阴两虚、热陷心包证。以痰浊阻肺多见,各证型多相互兼夹出现,痰热壅肺证易导致重症肺炎,出现热陷心包证。结论1肺炎克雷伯菌肺炎患者病情多虚实夹杂,正虚证素主要为气虚,邪实证素主要为痰,基本证素为肺、痰。邪实证素个数与重症肺炎发生呈正相关,正虚证素个数与患者不良预后呈正相关。入院存在阴虚的患者死亡率高。治疗上应注意固护气阴。2肺炎克雷伯菌肺炎入院证型有痰浊阻肺、痰热壅肺、肺脾气虚、气阴两虚、热陷心包证。以痰浊阻肺多见,各种证型常相互兼夹出现,痰热壅肺证易导致重症肺炎,出现热陷心包证。3 2013年—2020年,多重耐药肺炎克雷伯菌检出率逐年上升,并且肺炎克雷伯菌对抗菌药物不敏感的种类有不断增多的趋势,即有向泛耐药菌转变的趋势,临床应注意优化抗菌药物使用,遏制耐药进展。4多重耐药肺炎克雷伯菌肺炎患者入院时呼吸系统疾病常见症状表现外,心血管系统及神经系统疾病症状亦较非多重耐药肺炎克雷伯菌肺炎多见。脑血管疾病患者易发生产ESBLs肺炎克雷伯菌肺炎。初始症状为意识障碍的重症肺炎患者有由碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌导致的可能性。