精准非吸脂造腔法及荧光腔镜系统在乳腺癌前哨淋巴结活检术中的应用研究
作者单位：南方医科大学
学位级别：硕士
导师姓名：罗云峰
授予年度：2020年
学科分类：1002[医学-临床医学] 100214[医学-肿瘤学] 10[医学]
摘 要：背景目前乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）以传统开放式手术为主,开放式手术易受肥胖等诸多因素影响,为降低假阴性率需切除更多腋窝组织,与清扫第I组淋巴结相近。近年来,腔镜技术逐步应用于乳腺癌手术中,具有微创、美观及利于保乳等优势。向腋窝注射溶脂液,抽吸脂肪制造腔隙,提供手术操作空间,这是常用的造腔方法。吸脂法造腔时,在腔镜下可见清晰的淋巴网结构,但吸脂过程可造成漏检及肿瘤沿隧道种植转移。而非吸脂的造腔方法有相继报道,虽有损伤小的优势,但造腔空间有限,神经血管等显露程度不如吸脂法,这对非吸脂法造腔提出了更高的要求。因此非吸脂法造腔需与精准的前哨淋巴结（SLN）定位联合应用。目前多采用吲哚菁绿（ICG）与亚甲蓝联合示踪,当亚甲蓝示踪失败时术中可出现探查困难,双示踪下的前哨淋巴结活检（SLNB）,可提高检出率。腔镜前哨淋巴结活检（ESLNB）则有望在一个视野中捕获两种示踪剂的目标。荧光腔镜导航系统主要应用于肝脏及肺部手术中,他能够提供实时荧光导航,而荧光腔镜导航系统在乳腺癌手术中的应用尚未见有报道。目的1.总结球囊扩张法在ESLNB术中造腔的经验,为非吸脂造腔方法提供新的思路。2.回顾我院既往应用荧光腔镜导航系统进行ESLNB的乳腺癌患者的SLN探查情况及围手术期特征,与体外荧光定位方法进行对照,并进行统计分析,初步探讨荧光腔镜导航系统在乳腺癌ESLNB中的安全性与有效性,,为荧光腔镜导航系统在乳腺癌手术的应用提供临床依据。方法1.选取穿刺活检确诊为乳腺癌患者125例进行深入研究,术前进行间接CT前哨淋巴结造影在患者体表位置进行标记,对CT数据进行三维重建,明确显影淋巴结与周围组织的毗邻关系,进行术前规划。术中使用ICG联合亚甲蓝进行SLN示踪,利用近红外探测仪进行体外荧光定位,指导造腔。完成定位后将自制球囊精准放置于SLN定位处,通过注入100-150ml生理盐水造腔,然后行ESLNB,收集相关数据并评价其应用价值。2.选择既往于我院利用荧光腔镜导航系统进行ESLNB/EALND的乳腺癌患者45例,回顾性分析患者肿瘤特征,两种示踪方法的SLN检出率,患者围手术期特征（手术时间、出血量、引流量及术后住院天数）并行统计学分析。以近红外探测仪下定位的体位荧光患者作为对照组,分析体内荧光与体外荧光的优劣性。手术使用ICG联合亚甲蓝示踪,使用球囊扩张法进行造腔,采用PINPOINT荧光腔镜系统,腔镜下双示踪导航进行SLN探查。在高清标准图像及荧光图像模式之间切换,追踪ICG或亚甲蓝示踪的淋巴结。结果1.125例患者均利用球囊扩张法进行造腔,造腔成功率为100%。造腔完成后在腔镜下进行观察,首次探查即可见蓝染淋巴结或淋巴管,可见腋窝脂肪组织向外扩张,其中未见明显腋窝解剖结构明显改变,淋巴结与淋巴管形态、位置及脂肪组织完整。ESLNB的SLN检出率为100%,检查SLN共570枚,平均4.6枚,未见假阴性病例。术中未出现腋窝血管损伤、神经损伤等,术后未出现皮下气肿、切口感染等并发症。其中1例患者出现皮缘坏死,切口渗液增加,与造腔法无关联。2.在荧光图像模式下探查,45例患者均能探查见荧光显影的淋巴结,SLN探查成功率为100%,而高清图像模式下探查蓝染淋巴结检出率为95.56%,两者无明显统计学差异（p0.05）。本研究中共检出淋巴结544枚,其中170枚SLN。21例行ESLNB的患者中,检出SLN 115枚,平均5.5枚。9例行SLNB后行ALND的患者中检出17枚阳性SLN,133枚淋巴结。15例直接行ALND的患者中,检出淋巴结236枚,平均19.7枚,虽未行SLNB,但在SLN探查中可见荧光显影的淋巴结,术后常规病理均提示淋巴结转移。行乳腺癌改良根治术的患者中,手术时间、术中出血量及术后住院天数并未见明显统计学差异。荧光腔镜导航系统下的体内荧光导航在SLN检出个数中优于单纯体外荧光定位（p=0.002）,但在手术相关特征中则无明显差异。结论1.在多模态SLN定位下,采用球囊扩张法（非吸脂）造腔,能精准到达SLN区域,减少腋窝组织的损伤,对精准切除SLN有重要意义,是安全、有效的,是值得进一步推广的新方法。2.荧光腔镜导航系统在乳腺癌ESLNB的应用中,可以实现实时的SLN双程定位导航,在高清放大影像的辅助下拥有较高的SLN检出率,且安全、有效,简单易行,无污染,可为SLNB技术提供新思路。
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