心脏再同步化治疗预后的剂量-反应关系及其风险预测模型建立

作     者：蔡敏思 

作者单位：北京协和医学院 

学位级别：硕士

导师姓名：华伟

授予年度：2021年

学科分类：1002[医学-临床医学] 100201[医学-内科学(含：心血管病、血液病、呼吸系病、消化系病、内分泌与代谢病、肾病、风湿病、传染病)] 10[医学] 

主      题：心脏再同步治疗 慢性心力衰竭 N末端B型脑钠肽前体 预后 超反应 剂量反应关系 房颤 心力衰竭 诺莫图 

摘      要：背景:虽然N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）通常被认为是心脏再同步治疗（CRT）预后的生物标志物,但它们之间的剂量反应关系仍然未知。我们的研究旨在描述基线NT-proBNP与CRT超反应（SR）或包括全因死亡和因心力衰竭再住院的复合终点之间的定量关系。方法:这是一项单中心,回顾性研究,从2009年至2018年连续纳入398例既往无室速/室颤、无不明原因晕厥病史的患者。使用多变量Logistic回归模型和Cox 比例风险回归模型分析基线NT-proBNP四分位数（Q1:≤697.6pg/mL,Q2:697.6pg/mL 且≤1348.5pg/mL,Q3:1348.5pg/mL 且≤2630.7pg/mL,以及 Q4:2630.7 pg/mL）和SR或复合终点之间的关联。应用限制性立方样条展示基线NT-proBNP浓度与CRT预后的剂量反应关系曲线。此外,还进行了亚组分析以探索潜在的异质性。结果:经多变量校正之后,与NT-proBNP第1分位的患者相比,第4分位患者出现SR 的可能性降低了 71%（aOR:0.29,95%CI:0.11-0.73,P=0.01）,并且发生临床终点的风险是前者的两倍以上（aHR:2.36,95%CI:1.19-4.69,P=0.01）。NT-proBNP 四分位数与 SR 或复合终点之间的剂量反应关系显著（趋势检验 P 分别为0.02和0.01）,并且在大多数亚组中仍然存在;还可能存在与糖尿病的交互作用（交互作用P=0.05）。将基线NT-proBNP视为连续变量时,其与SR和发生复合终点的可能性之间为一非线性的剂量反应曲线:当术前NT-proBNP为2145pg/mL时,SR发生概率减半;当NT-proBNP为2242 pg/mL时,复合终点的发生概率增加50%;当术前NT-proBNP水平大于4000 pg/mL时,两者风险均趋于平稳。结论:该研究描述了基线NT-proBNP（四分位数和连续变量）和CRT预后之间的剂量反应关系,这将有助于我们确定更好的CRT干预和起搏装置植入时间窗。背景:左室射血分数（LVEF）被认为是心脏再同步治疗（CRT）反应性的指标之一。目前,探究LVEF在CRT中预测价值的纵向研究尚少,于是我们全面评估了 LVEF在中国CRT患者中的预后作用。方法:392例患者根据基线LVEF被分为3组:≤25%（分组1）,25-30%（分组2）和30-35%（分组3）;依据CRT前后LVEF的变化分为四组:0%（负性反应组）;≥0%和≤5%（无反应组）;5%且≤15%（有反应组）;15%（超反应组）。使用Logistic回归分析不同LVEF分组与CRT超反应之间的关联;使用Cox比例风险回归探究基线LVEF和LVEF纵向变化对复合终点的预测作用;使用样条回归探究基线LVEF与CRT超反应间的非线性关联。结果:共有106名患者为CRT超反应。中位随访时间为3.6年,在此期间有141名患者发生了复合终点事件。超反应的比值比（OR）与基线LVEF之间存在倒U型关系,且峰值在LVEF25%至30%之间。在LVEF≤25%的患者组中,超反应的独立预测因素包括较小的左心房直径[比值比0.897,95%的置信区间（CI）0.844-0.955,P=0.001],较小的左心室舒张末期直径（OR 0.937,95%CI0.889-0.989,P=0.018）,以及更高的肾小球滤过率（OR 1.018,95%CI 1.001-1.035,P=0.042）;在LVEF为25-30%的患者中为心房颤动（OR 0.278,95%CI 0.086-0.901,P=0.033）,左束支传导阻滞（OR4.096,95%CI 1.046-16.037,P=0.043）,左心室舒张末期直径（OR 0.929,95%CI 0.876-0.986,P=0.016）;在 LVEF 为 30-35%的患者中为女性（OR 2.778,95%CI 1.082-7.132,P=0.034）和更高的收缩压（OR 1.045,95%CI 1.013-1.079,P=0.006）。LVEF分组（分组1对比分组2）与复合终点呈负相关（危险比1.934,95%CI 1.248-2.996,P=0.003）。CRT 反应性在 LVEF 分组 3 和分组 1 患者中的预后有显著差异（趋势检验P=0.017和0.001）。在CRT超反应患者中,各LVEF分组的无事件生存率相似（趋势检验P=0.143）。结论:CRT术前LVEF为25-30%时与超反应相关。各LVEF分组的超反应预测因素各不相同。CRT反应性比基线LVEF分组有更好的预后表现。因此,临床医生在筛选患者行CRT时应考虑以上因素。背景:心房颤动（AF）是心力衰竭（