基于Markov决策模型的江苏省糖尿病视网膜病变筛查的卫生经济学评价

作     者：程璐瑶 

作者单位：东南大学 

学位级别：硕士

导师姓名：闵捷

授予年度：2021年

学科分类：1002[医学-临床医学] 100212[医学-眼科学] 10[医学] 

主      题：2型糖尿病 糖尿病视网膜病变 Markov决策模型 筛查 卫生经济学评价 

摘      要：研究背景与目的:糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy,DR）是全球劳动年龄（20-74岁）人群视力损害和致盲的主要原因。在中国的糖尿病人群中,DR患病率为18.45%,且农村人口的患病率高于城市。DR的筛查符合世界卫生组织筛查计划的标准:疾病经过可识别的阶段性发展、是重要的公共卫生问题,并且存在有效、可接受的筛查和治疗手段。2018年起,江苏省陆续在苏南、苏北部分地区开展了DR筛查,但筛查项目的经济有效性还需通过经济学评价进一步验证。本研究应用Markov决策模型综合评价在江苏省2型糖尿病人群中开展DR筛查的流行病学和经济学效果,为改进和推广DR筛查策略提供经济学方面的证据。同时探究影响DR患者生命质量的相关因素,为此次卫生经济学评价研究及今后其它相关的研究提供信息。研究方法:以江苏省2型糖尿病患者及合并DR患者为研究对象。研究资料主要来自五个部分:文献研究、专家咨询、江苏省基层糖尿病并发症筛查工作站的筛查结果报告、单纯2型糖尿病患者和合并DR患者的生命质量及医疗费用现场调查、官方公开信息。⑴基于Pub Med、Scopus、Cochrane、Web of Science、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库开展文献检索（截止2021年2月）,纳入所有符合纳入排除标准的文献。对其中的亚洲人群研究提供的不同DR状态间年转移概率进行Meta分析,合并效应量作为Markov决策模型的相关概率参数。⑵基于江苏省部分地区现行的DR筛查模式,结合DR自然疾病史、专家经验,确定DR筛查、双向转诊及治疗方案。利用Tree Age Pro 2011软件构建相应的Markov决策模型,并从多个来源收集相关参数,应用队列模拟法模拟人群在不同干预下DR的发生发展过程,从而对研究策略进行成本效果、成本效用以及成本效益分析,并通过单因素、两因素及概率敏感度分析来评价模型结果的稳定性。⑶应用中国EQ-5D-3L健康效用值积分体系,将现场调查所获得的生命质量数据转换为效用值,并选择Tobit模型和一般线性模型对效用值进行影响因素分析与比较。研究结果:⑴最终纳入了15项研究。并按不同转移路径,对其中8项亚洲人群研究的年转移概率分别进行异质性检验及效应量综合。各转移路径所对应的研究数量、年转移概率点估计及95%置信区间分别为:由无DR进展至轻、中度非增殖性DR[7项,0.055（0.038,0.079）],进展至重度非增殖性DR[6项,0.007（0.004,0.013）],进展至增殖性DR[7项,0.004（0.002,0.009）]。⑵从医疗保障角度出发,在贴现率为3%的前提下,成本效果及成本效用分析结果表明:在江苏省2型糖尿病患者中实施DR筛查的30年中,相比不筛查,每多获得一个单位视力年的增量花费为7,285.49元,每多获得一个单位生命年的增量花费为999,264.91元,每多获得一个QALY的增量花费为13,312.57元。在规定的意愿支付阈值（江苏省人均地区生产总值为123,607元）下,研究策略为挽救视力年和QALY而增加的成本是完全值得的,但在挽救生命年上不具有成本效果。成本效益分析结果显示,筛查组的净现值为34,523.00元,收益成本比为9.28,研究策略具有成本效益。敏感度分析结果显示,“增殖性DR患者延迟光凝/早期光凝发生黄斑水肿的风险比、“失明状态的健康效用值和“增殖性DR患者发生黄斑水肿的概率三个参数对增量成本效用比值的影响最大,但其比值变动的上限均低于意愿支付阈值。⑶DR患者的生命质量低于单纯2型糖尿病患者（p0.0001）。此次效用值影响因素实例分析结果显示,一般线性模型结合稳健标准误对该受限因变量的拟合效果好于Tobit模型。一般线性模型结果显示糖尿病病程长、合并慢性病数量多以及体力活动水平低与DR患者生命质量降低有关。研究结论:⑴在亚洲2型糖尿病人群中,DR在非增殖阶段早期进展较为缓慢,但随着病情加重其进展速度也在加快,因此DR的早发现、早诊断和早治疗有重要意义。⑵相比不筛查,对2型糖尿病人群实行DR筛查在挽救视力年和QALY上具有成本效果与成本效用价值,表明在江苏省2型糖尿病人群中实行DR筛查以及患者的双向转诊具有一定经济性,此次提出的DR筛查策略值得在全省推广。⑶相比单纯2型糖尿病人群,患有糖尿病视网膜病变的人群有更差的生命质量。系统的健康管理如其他糖尿病并发症的预防及治疗,适量运动有助于提高患者的生命质量。