维持性血液透析患者合并结核的临床特点以及肺内外结核、菌阳菌阴肺结核的比较

作     者：任瑞霖 

作者单位：河北北方学院 

学位级别：硕士

导师姓名：张五星

授予年度：2021年

学科分类：1002[医学-临床医学] 100210[医学-外科学(含：普外、骨外、泌尿外、胸心外、神外、整形、烧伤、野战外)] 100201[医学-内科学(含：心血管病、血液病、呼吸系病、消化系病、内分泌与代谢病、肾病、风湿病、传染病)] 10[医学] 

主      题：终末期肾病 维持性血液透析 结核病 肺结核 肺外结核 菌阳肺结核 菌阴肺结核 

摘      要：结核病（Tuberculosis,TB）是严重危害公众健康的全球性公共卫生问题,具有较高的发病率和死亡率。我国是全球第二大结核病高负担国家。在长期维持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）的终末期肾病（End stage renal disease,ESRD）患者中,由于免疫功能低下以及频繁的医院接触史等原因,结核发病率远高于普通人群,其临床表现、诊断及治疗也有一定的特殊性。本研究旨在探讨行MHD治疗的ESRD患者并发TB、肺结核（pulmonary tuberculosis,PTB）与肺外结核（extrapulmonary tuberculosis,EPTB）、菌阳肺结核与菌阴肺结核的临床特点,为临床诊治提供依据。本研究回顾性分析2012年7月至2021年2月在解放军总医院第八医学中心结核科就诊并在血液净化中心行MHD治疗的ESRD并发TB患者共133例,分别从TB、PTB与EPTB、菌阳肺结核与菌阴肺结核三个方面,对比分析其临床特点及治疗预后。我院并发TB的MHD ESRD患者占全部MHD ESRD患者的百分比为3.3%。在该133例TB患者中,平均年龄53.83±15.19岁,男性所占比例较大（72.9%）,肾脏基础疾病以原发性肾小球肾炎为主（74.3%）,合并疾病以高血压（73.7%）、糖尿病（40.2%）为主。于透析后1年以上发生结核的比率较高（60.2%）。感染部位以肺为主（83.5%）,CT表现多为双肺受累（61.7%）。发热（47.4%）和咳嗽、咳痰（48.1%）为主要首发症状。痰结核分枝杆菌培养阳性率23.4%,纯蛋白衍生物结核菌素（purified protein derivative,PPD）试验阳性率51.9%,γ干扰素释放试验（interferon gamma release assay,IGRA）阳性率55.7%。淋巴细胞（50.4%）、血红蛋白（81.2%）和白蛋白（68.4%）降低的比例,以及红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）（85.7%）、C反应蛋白（C-reactive protein,CRP）（87.2%）、腺苷酸脱氨酶（21.8%）和磷（31.6%）升高的比例较高。抗结核治疗方案主要选择异烟肼或帕司烟肼+利福平或利福喷丁,个体化联合乙胺丁醇和（或）吡嗪酰胺及左氧氟沙星等抗感染治疗。22例（16.5%）患者于治疗中出现药物不良反应,主要包括双下肢麻木、视物模糊等。治疗好转率93.2%。比较PTB组与EPTB组,两组均以男性为主（80.5%vs.58.7%）,但EPTB组的女性比例（41.3%）较PTB组（19.5%）显著增高（P0.05）。两组间年龄、肾脏原发病、合并疾病、透析时间、透析后结核检出时间差异无统计学意义。出现的首发症状中,PTB组咳嗽咳痰（59.8%）及发热（60.9%）比例明显高于EPTB组（分别为23.9%、28.3%,P0.05）,而病变部位疼痛（8.0%）比例明显低于EPTB组（41.3%,P0.05）。PTB组及EPTB组的确诊方式均以CT或MRI影像学检查为主（67.8%vs.76.1%）,其次的确诊方式分别为痰涂片找抗酸杆菌或痰结核分枝杆菌培养（26.4%vs.6.5%）及穿刺活检（5.7%vs.17.4%）,两组间差异均有统计学意义（P0.05）。两组间的γ干扰素释放试验阳性率差异无统计学意义。PTB组及EPTB组中淋巴细胞、血红蛋白、白蛋白降低的比例（54.0%vs.45.7%、81.6%vs.80.3%、67.8%vs.69.6%）,及红细胞沉降率、C-反应蛋白升高的比例（86.0%vs.88.9%、92.9%vs.84.4%）均较高,但两组间差异无统计学意义。两组均行抗结核药物治疗,EPTB组1例在抗结核药物治疗的基础上行结核灶清除手术治疗。两组不良反应发生率差异不显著（14.9%vs.19.6%）,治疗好转率（93.1%vs.93.5%）相似。比较菌阳肺结核组与菌阴肺结核组,两组均以男性为主（84.6%vs.76.1%）并且以中老年人为主（58.85±14.96 vs.53.3±16.31岁）。原发性肾小球肾炎作为主要肾脏基础疾病以菌阴肺结核的比例较高（57.7%vs.83.1%,P0.05）。在首发症状方面,咳嗽、咳痰在菌阳肺结核患者中最常见（84.6%vs.52.1%,P0.05）。菌阳肺结核和菌阴肺结核两组血清学检查的结果显示,两组的白细胞、中性粒细胞、单核细胞计数以及白蛋白有显著差异（P0.05）,并且中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）、单核细胞/淋巴细胞比值（MLR）差异也具有显著性（P0.05）。菌阳性肺结核胸部CT表现以胸腔积液（73.1%v