预测接受急诊PCI治疗的STEMI患者发生院内MACE风险的列线图模型的构建
作者单位：郑州大学
学位级别：硕士
导师姓名：楚英杰
授予年度：2021年
主 题：急性ST段抬高型心肌梗死 急诊经皮冠状动脉介入治疗 列线图模型 院内主要不良心血管事件
摘 要：背景冠心病（coronary heart disease,CHD）是全球范围内流行性疾病,严重威胁着全人类的生命安全。在我国,冠心病现患人数约1100万,其死亡率高于肿瘤等其它疾病,且逐年呈上升趋势。其中,急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是CHD所致死亡的主要原因,ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）作为最常见的AMI类型,具有起病急、病情危重的特点。急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）能够及时、有效、完全、持续地开通梗死相关血管,已成为治疗STEMI的首选方式。然而,相当一部分STEMI患者在接受急诊PCI治疗后仍会发生院内主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events,MACE）,且一旦发生,将严重影响患者预后。据统计,接受急诊PCI治疗的STEMI患者院内死亡率为4%-12%,1年死亡率接近10%。准确地对STEMI患者进行风险评估,制定个体化治疗策略,有利于患者从治疗中获益。目前,可用的评分系统包括:TIMI风险评分、GRACE风险评分、PAMI风险评分、Zwolle风险评分等,其中,TIMI风险评分系统应用最为广泛。TIMI风险评分系统是基于TIMI-II研究数据建立的,该研究纳入的患者均是进行溶栓治疗的STEMI患者,分析的是影响患者死亡风险的临床特征。其它MACE同样预示着不良结局,且发生率更高。而其它风险评分系统则由于存在预测变量复杂、准确性差等问题,未被广泛使用。因此,建立一个能够便捷、有效地评估接受急诊PCI治疗的STEMI患者发生院内MACE风险的预测模型,对及早识别院内MACE高风险患者、及时进行干预治疗有积极作用,有利于改善患者预后。列线图模型是一种将复杂的回归方程图形化,用于个体化预测疾病结局的统计学模型,具有直观、便于理解的特点,在医学研究中得到了越来越多的关注和应用。列线图被应用于预测心血管病患者的预后,其临床价值已被初步证实。研究目的通过分析接受急诊PCI治疗的STEMI患者术前的临床特征,探讨影响其发生院内MACE的独立预测因素。构建预测接受急诊PCI治疗的STEMI患者发生院内MACE风险的列线图模型,为临床评估患者病情提供新的方法。研究方法回顾性收集2017年01月至2020年01月就诊于河南省人民医院,并接受急诊PCI治疗的387例STEMI患者的临床资料。按照是否发生院内MACE,分为MACE组（139例）和无MACE组（248例）,进行2组间差异比较。采用最小绝对收缩选择算子（the Least Absolute Shrinkage and Selection Operator,LASSO）-多因素Logistic回归筛选出影响接受急诊PCI治疗的STEMI患者发生院内MACE的独立预测因素,基于独立预测因素,构建预测接受急诊PCI治疗的STEMI患者发生院内MACE风险的列线图模型。使用C-指数和受试者工作特征（Receiver Operating Characteristic,ROC）曲线下面积（Area Under Curve,AUC）评估模型的区分度及预测准确性;采用内部验证和校准曲线评估模型的校准度及预测效能;通过临床决策曲线分析（Decision Curve Analysi,DCA）评估模型的临床应用价值。采用ROC曲线分析和DCA比较列线图模型与TIMI风险评分对接受急诊PCI治疗的STEMI患者发生院内MACE的预测价值。结果1.MACE组女性、年龄60岁、身体质量指数（Body Mass Index,BMI）≤24、有陈旧性心肌梗死病史、吸烟史、术前Killip分级Ⅱ-Ⅳ级、发生恶性心律失常、收缩压（Systolic Blood Pressure,SBP）≤100mm Hg、心率（Heart Rate,HR）100次/分、前壁心梗或束支传导阻滞（bundle branch block,BBB）、左室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF）≤50%及缺血时间6h患者比率高于无MACE组（P0.05）。2.影响接受急诊PCI治疗的STEMI患者发生院内MACE的独立预测因素包括:女性（OR=2.86,95%CI:1.40-5.95,P=0.004）、年龄60岁（OR=3.15,95%CI:1.68-6.01,P0.001）、有陈旧性心肌梗死病史（OR=7.22,95%CI:2.90-19.22,P0.001）、Killip分级Ⅱ-Ⅳ级（OR=5.77,95%CI:2.95-11.65,P0.001）、术前恶性心律失常（OR=14.95,95%CI:6.46-37.06,P0.001）、SBP≤100mm Hg（OR=5.06,95%CI:2.20-11.96,P0.001）、HR100次/分（OR=3.92,95%CI:1.81-4.58,P0.001）、前壁心梗或BBB（OR=2.60,95%CI:1.43-4.85,P=0.002）、LVEF≤50%（OR=3.45,95%CI:1.77-6.83,P0.001）及缺血时间6h（OR=2.63,95%CI:1.43-5.01,P=0.002）。3.基于上述独立预测因素,构建预测接受急诊PCI治疗的STEMI患者发生院内MACE风险的列线图模型。列线图模型的C-指数及ROC-AUC为0.905（95%CI:0.890-0.920）。内部验证C-指数为0.891,且列线图模型的校准曲线和理想模型接近。DCA显示使用列线图模型能够带来临床净获益。4.ROC曲线分析显示列线图模型的ROC-AUC高于TIMI风险评分（0.905vs 0.765,P0.001）。DCA显示使用列线图模型较TIMI风险评分能够带来更高的临床净获益。结论1.基于影响接受急诊PCI治疗的STEMI患者发生院内MACE风险的独立预测因素构建的列线图模型可直观、便捷、有效地预测接受急诊PCI治疗的STEMI患者发生院内MACE风险。2.本研究构建的列线图模型相比TIMI风险评分系统对预测接受急诊PCI治疗的STEMI患者发生院内MACE风险具有更高的预测价值,对临床应用有一定价值。
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