慢性心力衰竭患者个体化液体摄入方案的构建与应用

作     者：王蔚云 

作者单位：南京医科大学 

学位级别：硕士

导师姓名：顾则娟

授予年度：2020年

学科分类：1011[医学-护理学（可授医学、理学学位）] 10[医学] 

主      题：慢性心力衰竭 液体摄入管理 累积平衡量 容量状态 生物电阻抗 

摘      要：研究背景慢性心衰已成为严重的全球公共卫生问题,容量管理是慢性心衰治疗的关键,液体摄入管理是慢性心衰管理的重要内容。目前缺少准确、可量化、可执行的慢性心衰患者个体化液体摄入管理方案:首先,限制液体摄入对慢性心衰患者的影响存在争议,需要进一步明确;其次,累积液体平衡量在慢性心衰液体管理中未得到足够重视;最后,限制液体摄入导致慢性心衰患者存在口渴痛苦感的现象,亟需研究如何降低口渴痛苦感。OH值可以无创且快速测量慢性心衰患者体内多余或不足的水量。本研究拟在测量出慢性心衰患者首次OH值的基础上,参考试验序贯分析、累积液体平衡量和口渴痛苦感的研究结果,构建慢性心衰患者液体摄入管理方案。研究目的明确限制液体摄入是否能改善慢性心衰患者的预后,为研究液体摄入方案的可行性提供依据;观察累积液体平衡量对慢性心衰患者容量状态的影响,找出安全容量负荷的累积量最大截断值,为液体摄入方案的安全性提供保证;调查液体摄入管理不足导致的口渴痛苦感现状及影响因素,为液体摄入方案在使慢性心衰患者达到正常容量状态的同时降低口渴痛苦感奠定基础;通过OH值了解慢性心衰患者体内液体量,并结合累积天数和累积量的安全值,在尽量降低口渴痛苦感的情况下,构建慢性心衰患者个体化液体摄入方案,并验证该方案对容量状态、淤血症状、生活质量、口渴痛苦感等的影响。研究方法通过试验序贯分析探究限制液体摄入对急性和慢性心衰患者的影响;通过前瞻性观察研究累积液体平衡量对心衰患者容量状态的影响,以确定引起慢性心衰患者容量负荷加重的累积液体平衡量的截断值;液体摄入管理应尽量降低口渴感,通过横断面研究心衰口渴痛苦感影响因素,以可改变的因素着手降低口渴感。基于前期研究结果及文献回顾,首先根据初始OH值对心衰患者的容量状态分类,再确定每种容量状态最佳的液体摄入量和速度,构建个体化液体摄入管理方案。将37例慢性心衰住院患者随机分为试验组和对照组,对照组接受常规护理,试验组实施本方案,以验证方案的临床应用效果。研究结果1.限制液体摄入对降低慢性心衰患者的体重、BNP、血肌酐和再入院率,解决了限制液体摄入对慢性心衰是否有改善作用的争议,为后续构建慢性心衰患者个体化液体摄入管理方案奠定了基础。2.慢性心衰患者累积正平衡发生率高,累积液体平衡量增加是容量负荷增加的独立危险因素;累积正平衡超过3日、平衡量超过2.308L会导致容量负荷加重。3.慢性心衰患者口渴痛苦感较严重,影响生活质量,液体摄入量、摄入时段患者的个体差异性、病情均可影响口渴痛苦感的程度。在制定液体摄入方案时应关注可改变的影响因素——液体摄入量和摄入速度,在不影响治疗效果的情况下,适当增加液体摄入量、均匀摄入,以降低口渴痛苦感。4.结合前期研究结果、文献回顾,首先基于OH值将慢性心衰分为容量超负荷(OH值+1.1L)、容量正常(-1.1L≤OH值≤+1.1L)和容量不足(OH值-1.1L)。接下来,确定三种容量状态相应的液体摄入量、速度推荐:将多余(或不足)的液体分散在3日排出(或补充),由此得出每日平衡量推荐,首日摄入量由指南确定,之后的摄入量由推荐的平衡量和前一日排出量推算当日摄入量;速度推荐则是将摄入量分为6等份分次摄入,单次量不超过总量的5%。最后用专家会议法论证方案的可行性,专家会议法专家的权威系数是0.92,相关专家整体于本课题对应领域存在较高的权威性,得出本方案具有较高的科学性和临床适用性。5.液体摄入管理方案应用于临床,干预后试验组容量状态、淤血症状、生活质量、口渴痛苦感评分均低于对照组,两组差异有统计学意义(P0.05)。研究结论1.限制液体摄入能改善慢性心衰患者的预后2.累积液体平衡量增加是容量负荷增加的独立危险因素,安全累积液体天数为3日,安全累积液体量为2.308L3.液体摄入量、各时间段入量占比、患者个体差异性、病情严重程度是影响CHF口渴痛苦感的主要因素4.通过OH值制定的慢性心衰个体化液体摄入管理方案,具有精准、量化、可操作性强、科学、安全的特点5.慢性心衰个体化液体管理方案,可以改变液体摄入过度或不足,更加符合患者的需求,可有效改善患者的容量状态、淤血症状、口渴痛苦感和生活质量