含附子、乌头经方在风湿病中应用研究初探
作者单位：北京中医药大学
学位级别：硕士
导师姓名：曹炜
授予年度：2020年
学科分类：100506[医学-中医内科学] 1006[医学-中西医结合] 1005[医学-中医学] 100602[医学-中西医结合临床] 10[医学]
摘 要：本课题在导师曹炜主任医师悉心指导下,运用文献检索方法、现代药理研究、传统中医理论对中医药治疗风湿类疾病进行了深入地探讨,并对《伤寒论》、《金匮要略方论》中应用附子、乌头的方剂进行了理法方药的诠释和经验总结,同时对曹炜教授应用附子剂乌头治疗痹病的进行分析总结,主要包括以下两部分内容:1.文献挖掘以《伤寒论》、《金匮要略方论》中附子、乌头经方的条目作为主要研究对象,使用办公软件Microsoft Excel2016建立数据库,采用文献计量学分析方法,对《伤寒论》、《金匮要略方论》中有关附子、乌头的临床应用进行系统评价,采用描述性分析,计算频率、构成比等,总结仲景使用附子和乌头在临床应用的病证、处方、用法用量、中毒或不良反应及其救治方法等方面的基本规律,为进一步指导附子和乌头的临床应用提供依据。检索出64条条文,涉及35首方剂及4首方剂加减。《伤寒论》条目正文中共检索出附子临床应用的相关条文共36条,其中33条条文是附子经方,涉及20首方剂,《金匮要略方论》正文中23条,其中22条是附子经方的方证,出现方剂21首,重复的方剂共6首,合计附子经方为35首。《伤寒论》中未出现乌头,《金匮要略方论》中5条条文对应5个乌头方证,合计乌头经方为5首。其中乌头赤石脂丸为附子与乌头同用。与附子的配伍应用的药物共计55味,其中与附子配伍使用次数最多的药物前十位依次是甘草、干姜、桂枝、生姜、白术和大枣、芍药和人参、麻黄、茯苓、细辛、防风。乌头经方中为5首,煎服法中均提及以蜜配伍,其余与乌头的配伍应用的药物为芍药、黄芪、甘草、麻黄、附子、干姜、赤石脂、蜀椒、半夏、细辛、茯苓、桂枝、生姜和大枣共计14味。附子剂使用生附子的共有23条条文,使用炮制方法的共有38条条文,乌头剂的5条条文中分别采用4种不同的炮制方法,其中“炮2次,“去皮,“熬去皮,不咀,“咀,以蜜二升,煎取一升即出乌头各1次。附子主要用于治疗多种寒性或阳虚疾病,应用于治疗少阴病以四逆汤类为主,乌头剂则主要被应用于多种疼痛疾病。临床应用经方可采用一两合现代9g的换算标准、在合理配伍和规范煎煮的情况下,大剂量煎煮可以保证其安全性。原文中记载瞑眩反应是乌头属药物起效的表现,临床须与毒性反应鉴别。仲景对于附子、乌头等有毒药物的使用之审慎,一须考虑患者体质,正气充足可稍增量,素体虚弱则须减量使用;二须从小量用起,逐渐加大用量,以知为度;三须注意病情发展,邪气盛,可稍加量,以攻邪外出。在附子、乌头的经方中,有四逆汤、桂枝附子汤等九方条文中均有提及身体疼痛或关节疼痛,与风湿病的症状相符。临床可应用于风湿痹病的治疗。而经过文献检索目前在临床的应用与相关研究有限。2.数据挖掘以中国中医科学院广安门医院风湿病科2017年1月-2019年12月门诊中药处方共计125113张为原始资料。其中包含患者一般情况（年龄、性别）、就诊时间、中西医诊断、处方编号、处方药物、剂型、剂量。以含中药附子（医院饮片名为黑顺片）、川乌、草乌的处方为主要研究对象,通过分析处方以获得临床应用情况的相关信息。根据对我科门诊处方的数据挖掘结果可见,附子、川乌、草乌广泛应用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风、骨关节炎、产后风湿等多种病证,附子使用比例为5.56%,川乌为0.69%,草乌为0.59%,作为风湿科多个代表方中的核心药物,使用频率过低。受不同性别在不同年龄段的易发疾病和正气衰弱情况影响,在50-60岁之前,附子、川乌、草乌的使用比例女性患者比例高于男性患者,而在50岁之后男性患者的比例高于女性患者。附子的使用剂量范围是3-30g其中10g、9g、6g为主,在药典规定范围内;川乌的使用剂量范围是3-30g以8-10g为主,远超过药典中规定的1.5-3g。我科现在处方主要以颗粒剂的使用为主,川乌、草乌8g主要使用颗粒剂,12g和15g及更高剂量主要使用散装饮片,与开方医生对不同剂型的认识有关,至于不同剂型中相同剂量有没有疗效差异,需要进一步评估。川乌和草乌配伍频率最高,临床常配伍使用。三药的配伍药物前十位中的药物非常接近,均包含当归、桂枝、甘草、黄芪、川芎,以补气活血,祛风通络为主,这与《伤寒论》中仲景在运用附子的时候常配伍姜枣术顾护脾胃不同。通过复杂网络分析得出门诊常用附子、川乌-草乌处方为桂枝芍药知母汤、乌头汤。处方使用时附子、川乌-草乌可互相替代,甚至联用,配伍均有温补肾阳、行气活血药对。附子处方还有乌梅丸、乌头处方还有萆薢丸。运用附子的处方常与生脉饮、四妙丸联用,可用于治疗兼有气阴两虚的虚证患者,也可用于兼有下焦湿热的实证患者。而川乌-草乌处方则配伍可见用于兼有表虚汗出的患者,和上焦燥热下焦滑泄的虚实夹杂患者,整体以虚为主。
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