p16INK4a自动免疫细胞化学染色在宫颈癌筛查中的价值

作     者：李欢欢 

作者单位：郑州大学 

学位级别：硕士

导师姓名：李肖甫

授予年度：2020年

学科分类：1002[医学-临床医学] 100214[医学-肿瘤学] 10[医学] 

主      题：p16INK4a 液基薄层细胞学 人乳头瘤病毒 宫颈上皮内病变 宫颈癌筛查 

摘      要：宫颈癌是世界范围内最常见的一种妇科恶性肿瘤,不仅严重危害女性的身心健康,而且也给个人、家庭和社会带来了严重负担。尽管宫颈癌的发病情况在不同国家及地区存在差异。但是根据国际癌症研究机构（IRAC）2018 GLOBOCAN统计数据显示,2018年世界范围内宫颈癌新发病例数为569,847例,死亡病人为311,365例,分别占全球癌症新发病例和死亡病例的13.1%和6.9%,在女性恶性肿瘤中排名第四。2015年发表的中国癌症统计报告显示,宫颈癌的发病率和死亡率从2000年到2011年呈逐年递增趋势;而且,在34-44岁年龄组的女性中,其发病率位居女性恶性肿瘤发病率的第二位。宫颈癌是目前唯一病因明确,能够通过早期筛查被发现,并经医学干预使发病率和病死率降低的恶性肿瘤。大量的证据表明持续感染高危型人乳头瘤病毒（high-risk human papillomaviruse,HR-HPV）是宫颈癌的致病因素,其中HPV-16与HPV-18是全球宫颈癌中致癌性最强的两种型别。目前临床上宫颈癌筛查最常用的方法为宫颈脱落细胞学和HPV DNA检测,但这两种方法各有利弊。HPV DNA检测虽敏感度有所提高,但特异度偏低,既不能区分暂时性和持续性感染,也不能及时确定HPV感染者宫颈病变是否有进一步进展的风险。细胞学检查的特异度较好,但敏感度较低,且会产生一些假阴性结果。因此,目前迫切需要寻求可以预测宫颈病变发展趋势的新的早期分子指标或者宫颈癌主要筛查方法的辅助诊断指标,从而在持续感染HPV的高危人群中精准筛查出潜在的宫颈癌患者,实现精准预防和早期治疗宫颈癌的目标。通过对宫颈癌致病机制的深入研究,发现在宫颈癌的形成过程中伴随着p16INK48表达上调,p16INK4a蛋白过度表达与宫颈癌及其癌前病变密切关联。2014年 WHO（the World Health Organization）和 2012 年 LAST（the lower anogenital squamous terminology standardization）均建议将p16INK4a的过度表达作为判断高度宫颈上皮内病变（High-grade Squamous Intraepithelial Lesion,HSIL）或宫颈癌的重要指标。对于形态学难于确诊的CIN2病例,应引入p16INK4a免疫细胞化学染色来协助评判HSIL和LSIL,而不能单凭形态学来做出判断。因此,在宫颈组织学诊断中p16INK4a染色协助评判较为普遍,而p16INK4a染色在细胞学筛查诊断中的作用报道较少,且大部分采用手工染色,操作技术方法和染色结果判读无固定标准,致使报道结果差别较大。本实验利用全自动免疫细胞独立温控单独滴染染色仪器旨在通过大样本临床试验验证p16INK4a染色有利于提高宫颈高级别上皮内病变诊断的准确性,降低漏诊率和误诊率,提高宫颈癌筛查的准确度和特异度。目的探讨p16INK4a免疫细胞化学自动化、标准化染色在宫颈癌筛查中的价值。资料与方法本研究选取2017年9月-2018年11月在河南省妇幼保健院妇科病房和门诊参加宫颈癌筛查的女性1100例为观察对象（年龄20-65岁,中位年龄44岁）,高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）检测和液基薄层细胞学（thinprep cytologic test,TCT）检查同时进行。HR-HPV检测采用聚合酶链反应（PCR）+导流杂交法进行检测。TCT结果由我院细胞室3位经验丰富的细胞病理医师依据2014年修订的TBS系统进行报告。细胞学（ASC-US及以上）和HR-HPV（14种高危型至少1种阳性）纳入研究者并追踪组织学结果,由于130例未追踪到病理结果,最终确定纳入本研究为970例妇女。将HR-HPV（14种高危型至少1种阳性）和细胞学（ASC-US及以上）至少一项异常的540例妇女作为实验组,再根据HR-HPV和细胞学检测结果进一步分为,A组:宫颈细胞学和HR-HPV均阳性共239例;B组:宫颈细胞学阳性、HR-HPV阴性共106例;C组:宫颈细胞学阴性、HR-HPV阳性共195例。对照组:细胞学、HR-HPV均为阴性,因其他妇科良性子宫疾病（如无生育要求而症状严重的子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等）行子宫切除术的430例妇女。利用细胞学诊断后剩余标本进一步行p16INK4a免疫细胞化学自动化染色检测并另外制片,p16INK4a免疫细胞化学染色结果由三名细胞病理医师进行双盲评估认定,诊断结果一致才可进行统计分析。细胞学和组织学两项检查时间间隔在30-40天内。以组织病理结果为金标准,应用统计学方法,对检测结果进行分析。本研究已通过医院伦理委员会审批,所有参与者均知情同意并签署同意书。结果1.p16INK4a染色在实验组中的阳性率显著高于对照组（χ2=175.28,P0.01）;在实验组的 A 组（TCT+,HR-HPV+）、B 组（TCT+,HR-HPV-）和 C组（TCT-,HR-HPV+）中p16INK4a染色阳性率分别为 63.18%、26.42%、22.05%,A组明显高于B组和C组（P均0.01）,B组与C组比较无显著差异（P0.05）。p 16INK4a染色在HPV16/18组和其它12种HR-HPV组的表达风险均高于HR-HPV阴性组,OR值分别为 16.67（95%CI:10.88-25.56）和 5.36（95%CI:3.60-7.98）。2.p16INK4a染色在细胞学为NILM组、ASC-US组、ASC-H+LSIL组和HSIL+（HSIL+SCC）组的阳性率分别为 9.76%、33.33%、48.57%和 83.53%。p16INK4a染色随着细胞学诊断级别的升高而逐渐升高（χ2=275.55,P0.01）,且染色强度逐渐增强。3.组织学中,p16INK4a染色在宫颈良性组、LSIL（CIN1和p16阴性的CIN2）组、HSIL（CIN3和p16阳性的CIN2）组和SCC组的阳性率分别为11.38%、54.05%、96.90%、100%。p16INK4a染色随着宫颈病变程度的加重阳性率逐渐升高,差异有统计学意义（Fisher精确检验χ2=428.20,P0.01）。4例宫颈鳞癌中有1例细胞学诊断为ASC-H,而p16INK4a染色均阳性;129例HSIL中60例细胞学诊断与组织学诊断一致,而p16INK4a染色有125例阳性,p16INK4a染色与细胞学在诊断宫颈SCC和HSIL的准确率时,差异具有统计学意义（P0.05）。4.p16INK4a染色诊断宫颈组织学HSIL+的敏感度和特异度分别为96.99%和86.74%均优于HR-HPV检测（90.98%和62.60%）和细胞学（86.47%和72.52%）。结论1.p16INK4a表达与感染HR-HPV型别及细胞学和组织学病变级别程度相关。2.p16INK4a自动免疫细胞化学染色在诊断宫颈高级别病变及以上病变时具有更高的敏感度和特异度,在宫颈癌筛查中可作为HR-HPV和细胞学检测的重要辅助方法。