胎盘部位滋养细胞肿瘤的临床病例分析及文献总结

作     者：赵彩甫 

作者单位：河北医科大学 

学位级别：硕士

导师姓名：赵素芬

授予年度：2019年

学科分类：1002[医学-临床医学] 100214[医学-肿瘤学] 10[医学] 

主      题：胎盘部位滋养细胞肿瘤 中间型滋养细胞肿瘤 肾脏疾病 肾脏活检 血栓性微血管病变 

摘      要：第一部分胎盘部位滋养细胞肿瘤的临床病例分析目的:回顾性分析我院胎盘部位滋养细胞肿瘤（Placental Site Trophoblastic Tumor,PSTT）的临床资料,总结其临床病理特征、治疗及预后特点。方法:收集河北医科大学第二医院自2013年1月至2018年12月PSTT患者的临床数据,包括:年龄、孕产史、既往有无葡萄胎（Hydatidiform Mole,HM）病史、月经史、末次妊娠类型、末次妊娠距发病时间、临床表现、影像学特点、实验室数据、病理特点、治疗、预后及特殊情况等。结果:自2013年1月至2018年12月我院收治PSTT患者5例,PSTT占妊娠滋养细胞肿瘤（Gestational Trophoblastic Neoplasia,GTN）3.16%。发病年龄介于21～47岁,平均年龄32.4岁,均为绝经前的育龄期女性。5例PSTT患者前次妊娠类型分别为1例部分性葡萄胎（Partial Hydatidiform Mole,PHM）、3例足月产、1例流产。前次妊娠距发病间隔时间介于1～25个月,平均间隔时间为13.4个月。5例PSTT患者中临床表现为阴道不规则出血2例,经期延长者1例,人流术后发现宫腔内病灶者1例;双下肢伴眼睑水肿者1例;5例PSTT患者中除病例3因并发血栓性微血管病变（Thrombotic Microangiopathy,TMA）出现高血压、水肿及腹水,其余4例患者均无高血压、水肿及腹水症状。5例PSTT患者行经阴道妇科超声提示5例均有子宫不同程度增大,均可探测到局限性病灶,5例病灶中4例病灶血流丰富,1例病灶血流极丰富;病灶均与肌层界限不清。5例PSTT患者发病时血β-HCG介于218.9～3011mIU/ML,平均血β-HCG值为1041.62mIU/ML;治疗结束后复查血β-HCG降至正常所用时间介于22～60天,平均所用时间为35.8天。5例患者碱性磷酸酶检测波动于58～96U/L,平均碱性磷酸酶值为76.6U/L,均处于正常范围内。5例PSTT患者中有2例经子宫切除标本确诊,3例经宫腔镜或者刮宫标本确诊、后均行二次手术,手术方式均为腹腔镜子宫+双侧输卵管切除。大体标本:所有标本均为子宫切除标本,子宫呈不同程度且不规则增大,4例均可见子宫肌层内形态不规则的结节样病灶、与周围子宫肌层分界不清,部分可见坏死及出血区域,光镜检查可见大小不一的中间型滋养细胞（Intermediate Trophoblastic,IT）,可见核分裂像,4例均可见CKpan阳性（100%）,HCG局灶阳性3例（75%）、阳性1例（25%）,4例均行ki-67指数检测,3例ki-67指数介于10～30%,1例ki-67指数大于75%。病例3是1例以TMA为首发临床症状的罕见的PSTT患者,其首发表现是双下肢伴眼睑水肿,同时合并血小板减少、贫血、蛋白尿、尿潜血、腹水、肾功能异常等肾脏受损的症状,首诊于肾内科,行肾脏活检病理诊断为:1、妊高症性肾损害2、TMA,常规肾内科治疗患者症状未见好转,转入我科行子宫切除术后,上述症状逐渐缓解,故该病例确定为以TMA为首发临床表现的PSTT患者。除1例转上级医院未明确分期,其余4例均为FIGOⅠ期。4例PSTT患者随访时间介于14～37个月,平均随访时间为27.5个月,均未见复发。小结:PSTT是一种好发于育龄期女性的罕见的GTN,我院PSTT患者占GTN的3.16%。PSTT可继发于各种类型妊娠,无特征性临床表现,少部分患者表现为TMA等非原发疾病的症状,血β-HCG一般呈轻度升高或阴性,临床上易出现漏诊及误诊。PSTT对化疗不敏感,首选的治疗方案为子宫切除术,有高危因素的患者术后应辅以化疗,大部分预后良好。第二部分胎盘部位滋养细胞肿瘤并发肾脏疾病的文献总结目的:因我院病例中包含一例并发肾脏疾病的PSTT患者、临床罕见,故本部分研究总结各数据库中并发肾脏疾病的PSTT的病例并分析其临床病理特点。方法:检索CNKI、万方数据库、pubmed、中国生物医学文献数据库、维普数据库中并发肾脏疾病的PSTT的文献资料并提取相关数据,检索时间为自建库至2018年12月,提取数据包括:所并发肾脏疾病的类型、年龄、孕产史、末次妊娠类型、末次妊娠距发病时间、临床表现、尿蛋白、尿潜血、血白蛋白,有无血压增高、血脂增高、水肿、腹水、肾功能损害等、肾脏活检情况、血β-HCG值及其变化、确诊方式、手术方式、术前及术后化疗情况、术中情况、术后病理、FIGO分期、随访时间及结果等资料。结果:本部分研究共纳入中英文文献共15篇、共统计18例病例。18例PSTT并发的肾脏疾病包括:11例为肾病综合征（Nephrotic Syndrome,NS）,5例为TMA,1例为狼疮性肾炎（Lupus Nephritis,LN）,1例为膜性肾病（Membranous Nephropathy,MN）。18例患者发病年龄介于20～42岁,平均发病年龄为31.67岁,均为绝经前女性。18例患者中有15例描述了前次妊娠类型及前次妊娠距发病时间,其中12例前次妊娠类型为足月产、2例为流产者、1例为HM、3例前次妊娠类型不详。前次妊娠距发病时间介于2周4个月,平均间隔时间为17.5个月。患者临床表现可为不规则阴道出血、闭经、阴道排液、腹胀、水肿、血压升高、血尿、发现腹部包块等其中一种或多种,其中大部分表现为两种或两种以上。13例PSTT患者行24h尿蛋白定量检测,其中2例24h尿蛋白定量7g/24h,另外11例24h尿蛋白定量介于2.07～12.3g/24h。18例PSTT患者中有27.8%尿潜血阳性（5/18）,13例患者尿潜血阴性（72.2%）。16例PSTT患者血白蛋白值介于16～28.2g/L,平均血白蛋白值为21.97g/L。18例患者中有10例血压有不同程度升高（55.6%）。18例患者中血脂正常及血脂升高者分别均有9例（50%）。行肾脏穿刺活检者有10例（55.6%）。18例患者中发病时血β-HCG值介于40.85～6773mIU/ML,平均血β-HCG值为1107.87mIU/ML。13例术后血β-HCG值降至正常所用时间介于3天00天不等,平均血β-HCG降至正常所用时间为48.1天。18例PSTT患者中确诊方式为刮宫或者宫腔镜者11例（61.1%）,子宫全切者6例（33.3%）,患者死亡后尸检确诊者1例（5.6%）。只有4例患者术前行化疗,其中2例行EMA-CO方案（依托泊苷/VP-16+甲氨蝶呤/MTX+放线菌素-D/AcT-D-长春新碱/VCR+环磷酰胺/CTX）化疗1次（11.1%）,1例行AcT-D+VCR+CTX化疗1次（5.6%）,1例行MTX肌肉注射（5.6%）。术后只有7例行化疗（38.9%）。17例患者均行子宫切除手术,部分患者保留双附件或单侧附件,1例未行手术治疗。术中可见子宫呈不同程度增大,病灶可位于宫腔或位于肌层,侵犯肌层深度不一。大部分病灶与肌层界限欠清,可见局灶出血及坏死区域。所有病例病理诊断均为PSTT,可呈局限性或弥漫性生长,可见核分裂像。免疫组化HCG大多呈阴性或弱阳性,HPL大多呈阳性,ki-67指数可为阴性或介于10～30%。核分裂像偶见或介于2～4个/10HPF,大多小于5个/10HPF。根据2000年FIGO分期,18例患者中各有1例为FIGOⅡ期（5.6%）及FIGOⅢ期（5.6%）,其余16例患者均为FIGOⅠ期（88.8%）。18例PSTT患者中失访3例,2例死亡、死亡原因均为术后化疗导致的骨髓抑制及感染,一共随访病例13例（72.2%）,随访时间介于2～69个月,平均随访时间为20.62个月,均未见复发及转移。小结:PSTT并发肾脏损害的病例十分罕见、如TMA,患者往往表现为水肿、高血压、腹水、蛋白尿等肾内科症状合并妇科症状,部分病例以肾脏受损为首发临床表现,往往导致临床的误诊误治。此类肾脏疾病在原发病灶切除后可逐渐缓解,临床只需对症治疗即可。提示我们对生育期女性表现为肾病综合征等肾脏疾病的患者,如相应科室治疗无效,应考虑其他系统疾病的可能,及时做好肿瘤的筛查。结论:PSTT是一种好发于育龄期女性的罕见的GTN,临床上易出现漏诊及误诊。PSTT可继发于各种类型妊娠、以足月产最为多见,无特征性临床表现,血β-HCG一般呈轻度升高或阴性,少部分患者表现为TMA等非原发疾病的症状。病理组织学为PSTT诊断的“金标准。PSTT对化疗不敏感,首选的治疗方案为子宫切除术。有高危因素的患者术后应辅以化疗。PSTT大部分预后良好,少部分发生宫外转移。PSTT并发肾脏损害的病例十分罕见,此类肾脏疾病往往内科治疗效果欠佳、在原发病灶切除后可逐渐缓解。对生育期女性表现为肾脏受损的患者,如相应科室治疗无效,应考虑妇科疾病的可能。