胫神经近端运动支转位修复腓深神经功能的解剖及临床应用研究

作     者：蔡雨卫 

作者单位：第二军医大学 

学位级别：硕士

导师姓名：侯春林

授予年度：2015年

学科分类：0710[理学-生物学] 1002[医学-临床医学] 07[理学] 100210[医学-外科学(含：普外、骨外、泌尿外、胸心外、神外、整形、烧伤、野战外)] 071006[理学-神经生物学] 10[医学] 

主      题：腓总神经损伤 可行性研究 足下垂 神经转位术 下肢功能重建 

摘      要：研究目的：通过对新鲜冷冻尸体下肢标本及下肢高位截肢术患者残肢胭窝部神经进行详细的解剖学及组织学研究,并结合临床上神经转位治疗腓总神经损伤的几例实际应用情况,来探讨胫神经近端运动神经分支移位吻接腓深神经以恢复腓总神经损伤患者部分功能的可行性,暨希望能够筛选出最合适的神经供体分支。研究内容及结果：一、实验部分实验方法：收集并选取7例冷冻的新鲜尸体(未经福尔马林浸泡处理)和3例下肢高位截肢术患者自愿捐赠的残肢(截肢水平高过膝关节近端约8cm以上,此时截下的残肢可总体上涵盖胫神经和腓总神经在胭窝部的分支走行),于各个标本的腘窝部进行解剖,分离显露清楚胫神经和腓总神经上胭窝的分支情况,再将腓总神经的外膜打开,并把腓深、腓浅神经分叉处向近端进行钝性分离,直至两者之间开始出现神经纤维交叉联系(我们将这一部分定义为“无损伤分离段)。然后用游标卡尺依次收集以下几组数据：1、腓肠肌内侧头肌支神经的长度及直径、腓肠肌外侧头肌支神经的长度及直径、比目鱼肌支神经的长度及直径,这三条神经都是胫神经近端的运动功能分支,直径的测量以各条神经支的入肌点处为准,长度的测量则以其发出点至入肌点节段为准,入肌点见分叉的,以最靠近分叉点近端为准;2、测量这三条运动神经分支的发出点到腓总神经分叉为腓深神经和腓浅神经处的距离;3、测量腓深神经无损伤分离段的长度及其最近点的直径。最后分别于胫神经近端三条运动神经分支的入肌点处和腓深神经无损伤分离段的最近点切断并切取0.5cm长的一段神经组织,作后期组织学切片研究。实验结果：胫神经近端三条运动功能分支(腓肠肌内、外侧头肌支及比目鱼肌支)和腓深神经无损伤分离段的长度分别为(31.25±2.00)、(38.73±2.27)、(59.50±2.59)、(66.80±2.69)mm,直径分别为(1.73±0.08)、(1.89±0.07)、(2.11±0.09)、(2.15±0.11)mm;这三条运动功能分支的发出点至腓总神经分叉点之间的距离分别为：(71.67±2.67)、(75.85±3.09)、(67.70±3.08)mm。组织学观察示胫神经近端三条运动功能分支及腓深神经无损伤分离段中运动纤维数分别为(2035±58)、(2187±25)、(3106±86)、(3521±112)。腓深神经无损伤分离段与比目鱼肌支在直径和运动纤维数量上大致相同(统计学分析P0.05),其余两条胫神经分支的直径和运动纤维数量都低于腓深神经无损伤分离束(统计学分析P0.05)。二、临床部分方法：收集并选取5例临床上腓总神经损伤后出现足下垂且伤后较长时间未见明显改善(四个月到十三个月不等)的病例,术前检查其患肢足踝跖屈功能基本良好,背屈功能减退或丧失,术中将腓肠肌外侧头肌支神经转位吻接腓深神经无损伤分离段。术后长期随访观察患肢足踝背屈功能恢复情况及跖屈功能变化情况,分别记录好各病例术前及术后三个月、六个月及十二个月时患足背屈肌力等级(0～Ⅴ级)并进行比较分析。结果：5个病例术前的患肢足踝背屈肌力分别为0级、Ⅰ级、Ⅰ级、Ⅰ级、0级,术后历次随访可见不同程度的好转,术后三个月肌力分别为Ⅰ级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅰ级、0级,术后六个月肌力分别为Ⅱ级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅱ级、Ⅰ级,术后十二个月时肌力分别为Ⅲ级、Ⅱ级、Ⅲ级、(随访中)、Ⅱ级。5例患者的足踝跖屈功能在术后短期内均见下降,但在术后远期随访中均见不同程度恢复,并逐步接近原有水平。结论：胫神经近端3条运动功能分支直接转位吻接腓深神经无损伤分离段在解剖学上都是可行的,其中比目鱼肌支与腓深神经无损伤分离段在直径及运动纤维量的匹配度上优于其他两条运动功能分支,但临床上考虑比目鱼肌支部位深在,术中不易获取,而腓肠肌外侧头肌支处于腓侧,更靠近腓总神经,故暂选用腓肠肌外侧头肌支作为供体神经支。临床应用病例证实该转位术对治疗腓总神经损伤患者足踝背屈功能障碍有一定效果,且对患侧小腿原跖屈肌群功能无明显影响。