损伤控制性复苏治疗严重创伤性失血的研究

作     者：冯筑生 

作者单位：第四军医大学 

学位级别：硕士

导师姓名：尹文;黄杨

授予年度：2016年

学科分类：100218[医学-急诊医学] 1002[医学-临床医学] 10[医学] 

主      题：创伤 失血 损伤控制性复苏 限制性液体复苏 止血性复苏 Meta分析 GRADE系统 

摘      要：损伤控制性复苏(damage control resuscitation,DCR)源于损伤控制性外科(damage control surgery,DCS),其基本理念包括在积极控制出血的同时,可以采取早期输血,降低晶体液输入,维持允许性低压等一系列综合救治措施纠正严重创伤患者的凝血功能障碍、酸中毒以及低体温。限制性液体复苏和止血性复苏是DCR的两个重要组成部分,限制性液体复苏主要针对非控制性创伤失血性休克的患者,强调在活动性出血控制之前,可以维持血压在低于正常血压值的可控范围内,避免大量液体输入导致的稀释性凝血病。止血性复苏强调尽早检测严重创伤性失血患者凝血功能的损伤情况,在输血过程中维持血浆和红细胞的比例接近生理水平,联合使用辅助性止血药物,积极纠正急性创伤性凝血病(acute traumatic coagulopathy,ATC)。随着DCR内容的不断充实和发展,近十年来严重创伤的救治方式已发生了巨大变化。【目的】探索限制性液体复苏治疗非控制性创伤失血性休克以及止血性复苏中不同输注比例血浆与红细胞治疗严重创伤性失血的临床效果,为临床救治严重创伤性失血患者提供循证医学证据。【方法】网络检索Pub Med、EMbase和The Cochrane Library等英文数据库,纳入限制性液体复苏与常规液体复苏比较治疗非控制性创伤失血性休克的研究以及止血性复苏中不同输注比例血浆与红细胞比较治疗严重创伤性失血的研究,检索时间均从建库至2016年3月。使用Cochrane系统评价手册5.1.0中偏倚风险评价标准对随机对照试验(randomized controlled trail,RCT)进行评价,使用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)评价标准对病例对照研究(case control study,CCS)进行评价。采用Rev Man5.3软件进行Meta分析,采用GRADEpro3.6.1软件对证据质量进行分级。【结果】1限制性液体复苏与常规液体复苏比较治疗非控制性创伤失血性休克的研究。1.1总死亡率的Meta分析结果。限制性液体复苏组总死亡率较低,差异具有统计学意义[相对危险度(risk ratio,RR)=0.77,95%可信区间(confidence interval,CI)(0.62,0.95),P=0.01;n=984,GRADE评级:中]。按照不同复苏模式分为两个亚组:低压复苏亚组与延迟复苏亚组,结果显示两亚组中限制性液体复苏组和常规液体复苏组的总死亡率差异均无统计学意义;按照穿透伤比例分为两个亚组:高穿透伤比例亚组和低穿透伤比例亚组,结果低穿透伤比例亚组中限制性液体复苏组和常规液体复苏组的总死亡率差异无统计学意义,高穿透伤比例亚组中限制性液体复苏组的总死亡率较低,差异具有统计学意义[RR=0.79,95%CI(0.64,0.99),P=0.04];按照研究的设计分为两个亚组,RCT亚组和准随机对照试验(quasi-randomized controlled trail,q RCT)亚组,结果显示两亚组中限制性液体复苏组和常规液体复苏组的总死亡率差异均无统计学意义;1.2 24h死亡率的Meta分析结果。限制性液体复苏组24h死亡率较低,差异具有统计学意义[RR=0.47,95%CI(0.24,0.91),P=0.03;n=281,GRADE评级:中]。2止血性复苏中不同输注比例血浆与红细胞比较治疗严重创伤性失血的研究。2.1以血浆与红细胞比例≥1:1作为分界点总死亡率的Meta分析结果。高比例组总死亡率较低,差异具有统计学意义[比值比(odd ratio,OR)=0.54,95%CI(0.36,0.81),P=0.003;n=2172,GRADE评级:极低]。按照研究类型分为两个亚组,RCT亚组和CCS亚组。结果显示RCT亚组中高比例组和低比例组的总死亡率差异无统计学意义,CCS亚组中,高比例组总死亡率较低,差异具有统计学意义[OR=0.47,95%CI(0.31,0.72),P=0.0004];血浆与红细胞比例1:1组和1:2组相比总死亡率差异无统计学意义;血浆与红细胞比例1:1组和1:4组相比,前者总死亡率较低,差异具有统计学意义[OR=0.30,95%CI(0.20,0.46),P0.00001];2.2以血浆与红细胞比例≥1:2作为分界点总死亡率的Meta分析结果。高比例组总死亡率较低,差异具有统计学意义[OR=0.54,95%CI(0.41,0.70),P0.00001;n=4850,GRADE评级:极低];2.3以血浆与红细胞比例≥1:3作为分界点总死亡率的Meta分析结果。高比例组总死亡率较低,差异具有统计学意义[OR=0.34,95%CI(0.21,0.56),P0.0001;n