胶囊内镜对不明原因消化道出血的漏诊原因及新型辅助诊断技术的运用初探

作     者：匡蕾 

作者单位：南方医科大学 

学位级别：硕士

导师姓名：张亚历;刘思德

授予年度：2013年

学科分类：1002[医学-临床医学] 100201[医学-内科学(含：心血管病、血液病、呼吸系病、消化系病、内分泌与代谢病、肾病、风湿病、传染病)] 10[医学] 

主      题：胶囊内镜 不明原因出血 漏诊 评分体系 图片筛选系统 

摘      要：背景与目的 小肠长度约5-7米,是游离于腹膜内并被肠系膜束缚形成的多发复合肠襻。小肠具有长度长,走行迂曲等解剖特点,这些特点使得小肠一直是整个消化道中最难被检测的部分,而小肠疾病也成为了消化道疾病诊断的难点。小肠疾病传统的检查方式包括内镜学和非内镜学检查方法两种,前者主要有胃镜、肠镜、推进式小肠镜及气囊小肠镜,而后者则包括超声,放射检查、CT、MRI、血管造影与核素扫描。虽然可供选择的检查方法很多,但这些检查方式常因为小肠解剖特点和传统检测手段本身的因素造成检查效果不佳。因此,小肠疾病的诊断一直是消化科医生面临的难题。 2001年胶囊内镜(capsule endoscopy,CE)的问世为小肠疾病的诊断开创了崭新的时代。胶囊内镜的前进动力来自于胃肠的自身蠕动,生理性,无痛苦地实现了对全小肠黏膜面的观察。因为胶囊内镜简单易操作,痛苦性低,全小肠观察等特点,目前胶囊内镜已作为小肠病因学检查的主要选择方式。自胶囊内镜问世以来,其对小肠疾病的价值与安全性就一直是临床医生和研究人员关注的重点。2000年Appleyard等[4]的研究就在动物上取得了初步的结论。结果表明胶囊内镜对小肠腔内的溃疡、黏膜下隆起、寄生虫、异物均具有良好的显示性。该组研究人员进一步对胶囊内镜病变检出的敏感性、特异性进行分析,结果显示,胶囊内镜病变检出敏感性、特异性与传统的推进式小肠镜类似,然而相较于推进式小肠镜,胶囊内镜却能观察全部小肠,显示了胶囊内镜在全小肠检查方面的优越性。因此胶囊内镜在短时间内因其安全性、敏感性、特异性、耐受性好被迅速应用于临床。 不明原因消化道出血(obscure gastroentestinal bleeding,OGIB)定义为经过胃镜和结肠镜检查后病因仍未明确的,持续或反复发作的消化道出血,约占所有消化的道出血的5%-10%,主要由小肠病变所致。目前,OGIB是临床上最常见的CE的使用指证。根据国内外多项研究针对胶囊内镜诊断率的研究表明,胶囊内镜对OGIB的诊断率介于52%-88%之间,阳性预测值在95%以上,其检出率及阳性诊断率明显高于传统检查手段,说明CE对OGIB有很好的诊断价值。尽管有着较高的诊断率,临床上仍发现胶囊内镜存在漏诊风险。造成胶囊内镜漏诊的可能原因很多,例如,肠道准备不佳可能影响胶囊内镜图片质量而造成漏诊;胶囊内镜在体内被动地运用,且胶囊内镜的视角有限,肠内较小的孤立病变易造成漏诊;出血的疾病类型及出血状态也可能对诊断结果造成影响;此外,胶囊内镜图片数量巨大,内镜医师的经验与责任心也对图像的正确判读与否产生影响。造成漏诊的原因如此之多,目前的研究却很少针对漏诊病人对漏诊原因进行专门分析。本研究从已有的行胶囊内镜检查的OGIB病人资料出发,筛选出漏诊病例,通过回顾性收集病例资料分析造成漏诊的客观危险因素,另外通过回顾性阅片,探索造成漏诊的人为因素。通过漏诊原因的分析,为提高胶囊内镜诊断率,更合理得使用胶囊内镜提供决策依据。 另一方面,为了能够简化阅片过程,提高阅片效率并减少人为漏诊率,本课题组自行开发了一套胶囊内镜海量图片自动筛选系统。为了探索该套系统在临床上的运用价值,特别是该系统在图像总体质量改变及协助诊断方面的作用。本研究一方面通过自行设计研发的胶囊内镜评分系统对入选病人的内镜图片进行回顾性评分,通过比较筛查图片特征变化及总体图像质量评分的变化探索胶囊内镜图像评分体系的作用。另一方面比较利用软件筛选后回顾性阅片与病变保留率,以探索图像筛选系统在协助病变检出、提高诊断效率方面的作用。 方法 1、病人及纳入、排除标准：将2006月1月-2011年5月所有符合因不明原因消化道出血诊断并行胶囊内镜检查的病人作为初筛人群,通过纳入及排除标准将初筛人群中挑选符合条件的病人纳入诊出组及漏诊组。诊出组入选标准为：胶囊内镜检查具有阳性发现,且阳性结果与其他检查手段(包括DSA、双气囊小肠镜及外科手术探查)一致并／或经两位以上消化科专家确定该检查结果可解释临床症状。漏诊组入选标准为：胶囊内镜为阴性结果,经其他手段发现可解释临床症状的病变。病人排除标准：1)胶囊内镜发现或未发现可解释出血的疑似病灶,但病人未进行进一步检查排除小肠病变2)病人病历登记资料不完整,缺乏回顾性分析所需相关指标。 2、胶囊内镜检查及参数定义：所有患者均采用金山公司OMOM胶囊内镜进行检查,检查结果由我科具有一定经验的内镜医师进行读片和诊断。根据胶囊内镜镜下特点对病变位置进行判定：1)空肠：环形皱襞粗大,间距小,收缩时如花瓣样重叠。粘膜血管细小。2)回肠：环形皱襞薄小,粘膜血管粗大、清晰,淋巴滤泡出现。通过胶囊内镜图片特征对图片质量进行判定：1)图片质量好：肠道清洁准备好,亮度适中,粘膜清晰可见,少量肠道内容物,但不