慢性髓性白血病伊马替尼治疗的疗效及耐药相关性研究

作     者：高冠论 

作者单位：南方医科大学 

学位级别：硕士

导师姓名：刘晓力

授予年度：2014年

学科分类：1002[医学-临床医学] 100214[医学-肿瘤学] 10[医学] 

主      题：白血病 髓系 慢性 伊马替尼 移植 突变 ASS基因 

摘      要：研究背景：慢性髓性白血病(Chronic myeloid leukemia, CML)是常见的起源于多能造血干细胞的恶性克隆性疾病,其主要特征是第9号与第22号染色体互相易位导致BCR-ABL融合基因的形成。1999年之前,普遍的观点认为异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, allo-HSCT)是CML最佳的治疗手段,尤其是近10年来,由于减低剂量预处理或者小清髓移植的改进和进展,及抗真菌剂抗病毒新药的出现,使移植及感染相关病死率也明显下降,研究报道低危CML患者5年存活率可达到84.2%,截止目前大部分学者仍认为allo-HSCT是唯一可以治愈CML的治疗方案。伊马替尼(Imatinib, IM)是一种分子靶向药物酪氨酸激酶抑制剂,2006年伊马替尼与干扰素国际随机临床研究(IRIS)报道IM治疗新诊断慢性期(chronic phase,CP) CML患者的12个月内完全血液学缓解率、完全细胞遗传学缓解率、主要细胞遗传学缓解率分别为96%、69%和85%,仅有7%的患者进展到加速期(accelerated-phase, AP)或急变期(blast crisis,BC),5年无事件生存率(event free survival, EFS)和总生存率(overall survival, OS)分别为83%和89%,国外其他临床实验及国内研究均提示伊马替尼有较好的血液学缓解率及遗传学缓解率。这些临床数据及较好的临床疗效使IM迅速成为CML-CP初治的一线方案。虽然IM对CML有显著的疗效,但也存在问题,一方面它始终无法根除白血病干细胞,且目前仍无大宗病例报道表明可以停药。另一方面部分患者产生原发性或继发性耐药。IRIS I临床试验发现,5年中IM耐药有关事件总发生率为18%,对于进展期患者,IM作为挽救治疗,耐药发生率和复发率非常高,CML-AP的耐药发生率75%,CML-BC耐药发生率为95%。因此从这个意义上说,IM仍无法治愈CML。目前已有伊马替尼联合异基因造血干细胞移植治疗慢性髓性白血病治疗的相关报到,两者联合治疗可提高患者血液学及细胞遗传学缓解率。关于两种治疗方式对患者疗效及生存影响,目前国外虽有报道伊马替尼治疗慢性髓性白血病疗效优于异基因造血干细胞移植的治疗。但我国大样本相关研究报道不多,因此,本课题第一部分通过收集本中心近10年慢性髓性白血病患者服用伊马替尼或接受异基因造血干细胞移植治疗的相关情况,进一步分析两者疗效及生存,希望对临床治疗慢性髓性白血病治疗方式的选择提供依据,以最优化的方式提高患者长期生存率,使患者最大获益。 目前认为,CML患者伊马替尼治疗过程中仍有10%-25%患者产生耐药,其中ABL激酶区点突变是产生耐药主要机制之一。50%-90%伊马替尼耐药患者是由于ABL激酶区突变导致,点突变主要发生于P环、A环及比邻区。已有报道ABL激酶区突变位点广泛、性质多样,部分是多位点突变同时存在,对伊马替尼耐药程度也不同,不同突变类型对患者疗效及生存影响也不同,因此对ABL激酶区进行突变检测变得越来越重要,本课题第二部分通过对CML患者骨髓或外周血采用巢式PCR扩增ABL基因激酶区的基因片段检测突变,来探讨此区域突变与IM耐药的关系及临床意义。 ASS基因是精氨基琥珀酸合成酶的编码基因,称为精氨基琥珀酸合成基因,位于染色体9q34.1,与ABL基因相距大约200kb,全长56kb,有13-16个编码的外显子,9%-28%CML患者伴有含有ASS基因的9q34区段的缺失,Huntly等研究表明仅有48%CML染色体9q34缺失患者接受伊马替尼治疗后可以获得主要细胞遗传学反应,说明der(9)断裂位点片段缺失与伊马替尼的疗效有一定的关系,der(9)断裂位点片段缺失患者伊马替尼疗效欠佳。其他研究报道CML患者伴有ASS基因片段缺失提示患者预后较差,但关于是否ASS基因缺失对伊马替尼治疗CML产生耐药尚不明确。因此,本课题第三部分收集CML患者标本,检测ASS基因表达情况,并初步探讨其与CML耐药机制及临床疗效相关分析。 研究目的： 1、分层对比分析伊马替尼与异造血干细胞移植治疗CML-CP I临床疗效。 2、分析CML患者ABL点突变与伊马替尼耐药的关系及ABL点突变与临床疗效的关系。 3、ASS基因与CML耐药机制及临床疗效的分析。研究方法： 1、收集2002年2月至2012年12月在南方医院接受伊马替尼或造血干细胞移植治疗的198例CML-CP患者,所有患者均经骨髓细胞形态学及细胞遗传学确诊。伊马替尼组：115例CML患者年龄中位为36(9-60)岁,其中男性77例、女性38例,伊马替尼初始剂量为400mg/d,之后依据血象及