甲基强的松龙静脉冲击及眼眶放射治疗甲状腺相关眼病的系统评价

作     者：高国红 

作者单位：第二军医大学 

学位级别：硕士

导师姓名：魏锐利

授予年度：2012年

学科分类：1002[医学-临床医学] 100212[医学-眼科学] 10[医学] 

主      题：甲状腺相关眼病 甲基强的松龙 药物冲击治疗 放射治疗 Meta分析 

摘      要：目的 甲状腺相关眼病（Thyroid-associated ophthalmopathy, TAO）是自身免疫性甲状腺疾病在眼部的一种炎症表现，部分患者会出现严重的眼部症状和体征而需要积极治疗，主要治疗方法有免疫抑制剂、眼眶放射治疗、外科手术、生长抑素类似物及免疫球蛋白治疗等，其中较常见的是甲基强的松龙静脉冲击、眼眶放射治疗和眼眶减压术。但是，甲基强的松龙静脉冲击和眼眶放射治疗的有效性及安全性，以及甲基强的松龙静脉冲击联合应用眼眶放疗的有效性均需要进行深入的研究。虽然既往已经发表近百篇关于TAO治疗的随机对照临床试验，但结果并不一致，甚至自相矛盾。我们通过对以往发表的所有关于甲基强的松龙静脉冲击和眼眶放射治疗的随机对照临床试验进行系统评价和Meta分析，以明确两者治疗TAO的有效性和安全性。 资料和方法 根据预先设计的研究方案进行系统评价。通过系统全面的检索，获取既往发表的关于甲基强的松龙静脉冲击和眼眶放射治疗TAO的随机对照临床试验。电子检索数据库包括PubMed、Embase、Cochrane临床对照试验注册中心、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、中文科技期刊全文数据库和万方数据库，检索截止日期为2011年5月31日，并手工检索纸质杂志及参考文献作为补充。研究对象包括：未经其他方法治疗的中或重度活动期TAO患者。干预措施包括：甲基强的松龙静脉冲击、眼眶放射治疗或两者联合治疗。有效性指标为：治疗后患者眼部症状、体征、辅助检查结果和主观感受中的1项较治疗前好转。安全性指标为：副作用的发生率。通过严格的筛选流程，总计纳入12项随机对照临床试验：甲基强的松龙静脉冲击治疗7项、眼眶放射治疗5项。采用Jadad量表或Cochrane Handbook for Systematic Reviewsof Interventions5.0.2质量评价标准进行定量化的质量评估。采用意向性分析原则进行临床终点的评估。Meta分析采用Cochrane系统评价软件RevMan5.0和RevMan5.1，统计方法选择DerSimonian-Laird法随机效应模型;二分类变量采用相对危险度（RR）或比值比（OR）及其95%可信区间（confidence interval，CI），连续性变量则采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)及其95%CI。 结果 ①甲基强的松龙静脉冲击：总计360例患者，平均年龄45.3岁，男女性别比1∶3.14，包括79例甲基强的松龙静脉冲击联合眼眶放射治疗、100例甲基强的松龙静脉冲击、78例强的松口服联合眼眶放射治疗、88例强的松口服、9例安慰剂和6例眼眶减压术。根据Jadad量表的评分标准所有被纳入文献的评分结果为：1项试验为5分、3项试验为4分、1项试验为3分，1项试验为1分，1项试验为0分。 甲基强的松龙静脉冲击与安慰剂相比的RR(95%CI)为7.50[1.14,49.26]，与眼眶减压术相比的RR(95%CI)为3.33[0.51,21.89]，与口服糖皮质激素相比的合并RR(95%CI)为1.48[1.18,1.87]。甲基强的松龙静脉冲击联合眼眶局部放疗与口服糖皮质激素联合眼眶局部放疗相比的合并RR(95%CI)为1.42[1.11,1.81]。 ②眼眶放射治疗：总计289例患者，平均年龄46.7岁，男女性别比1∶2.94。包括165例眼眶放射治疗、50例强的松口服和116例假放疗。根据Cochrane Handbookfor Systematic Reviews of Interventions5.0.2质量评价标准所有被纳入文献的评分结果为：1项试验为A级质量，4项试验为B级质量。 眼眶放射治疗与假放疗相比的OR(95%CI)为0.32[0.16,0.64]，眼眶放射治疗与口服糖皮质激素相比的OR(95%CI)为0.89[0.40,1.94],眼眶放疗对突眼症状改善的合并均数差(95%CI)为-0.30[-0.69,0.10]。 结论 ①大剂量甲基强的松龙静脉冲击治疗是中或重度活动性TAO的有效治疗方法，联合应用眼眶局部放射治疗可提高疗效。Meta分析的结果显示，无论糖皮质激素静脉冲击或口服，经过治疗后，临床活动积分均明显下降，与治疗前有明显的差异，对TAO的临床症状均有明显缓解，说明糖皮质激素治疗是一个有效的手段，但是糖皮质激素静脉冲击的治疗作用更优于口服。 糖皮质激素治疗的副作用和并发症在静脉冲击或口服后均能见到，主要是类库欣综合征、糖耐量减低、消化道症状、高血压、精神异常等。类库欣综合征是发生率较高的并发症之一，尤以口服治疗多见，两组间差异有显著性。 ②眼眶放疗可以有效治疗中或重度活动性TAO，与假放疗相比有明显统计学差异;眼眶放疗的治疗效果与口服糖皮质