极化液对围术期老年患者室性心律失常和心率变异性的影响

作     者：周树保 

作者单位：南方医科大学 

学位级别：硕士

导师姓名：屠伟峰

授予年度：2009年

学科分类：1002[医学-临床医学] 100210[医学-外科学(含：普外、骨外、泌尿外、胸心外、神外、整形、烧伤、野战外)] 100201[医学-内科学(含：心血管病、血液病、呼吸系病、消化系病、内分泌与代谢病、肾病、风湿病、传染病)] 10[医学] 

主      题：极化液 室性心律失常 心率变异性 围术期 老年病人 

摘      要：世界卫生组织报告显示,我国人均寿命已近73岁,最近全国人口普查表明,我国65岁以上老年人口比例为6.96%。随着年龄增长,老年人心脏电生理学改变可导致各种类型的心律失常频繁发生。频发多源性室性早搏、室性早搏二联律或三联律、室性心动过速等可使血流动力学发生改变,轻者引起患者不适,严重者可导致心功能失代偿,加重心肌缺血促使病情恶化,是老年人致死的重要因素之一,应及早诊断,及时予以治疗。老年病人在进行急诊和大中型手术时,较中青年患者更易诱发和加重各种心脏危险事件(CRE),高达12.8%,是严重威胁老年患者围术期生命安全的主要因素。因此,如何在术前预测围术期心脏事件的发生,术中、术后采取相应的防治措施,确保他们顺利度过围术期是许多临床工作者所关注的问题。一些研究表明,围术期用β受体阻滞剂、α肾上腺素受体阻滞剂及他汀类降脂药物治疗可以预防围术期心脏缺血事件的发生及降低死亡率,其中Mangano等还提出,服用β受体阻滞剂治疗可以减少术后两年内心脏事件的发生。葡萄糖-胰岛素-钾盐(Glucose-insulin-potassium,GIK,又称极化液)是传统经典药物组合,主要通过代谢调理来保护缺血的心肌细胞和心肌功能。这个概念早在1962年由Sodi-pallares等首次提出,通过大量临床观察和研究,1970年Opie在理论上进行更深入阐述,认为GIK可促进心肌细胞糖酵解和减少血清中的游离脂肪酸,其理论基础包括:①提供缺血心肌更多能量,胰岛素促进心肌细胞摄取和利用葡萄糖,最终促进缺血心肌功能恢复;②胰岛素刺激心肌细胞Na-K-ATP酶,促进心肌细胞摄取K,从而稳定细胞膜的极化状态,减少心律失常的发生。然而,随着GIK临床资料回顾性分析以及近年来该领域大量基础和临床研究,认为GIK具有许多新的药理学特性,如抗炎、抗凋亡、促修复、减少低排血量综合征(LOS)及心律失常、改善微循环和升高心率变异性等心血管保护效应。此外,Ranasinghe等研究发现,GIK可通过增加β肾上腺素能受体(betal-adrenergic receptor,ADRB1)和钙泵(SERCA2a)mRNA的表达来改善冠状动脉旁路移植术患者的血流动力学,提升心排血指数。 心率变异性(heart rate variability,HRV)分析是近年发展起来的一项定量评价心脏自主神经系统功能的新方法,在心血管疾病中的应用和研究日益广泛。有研究认为HRV减低是心脏性猝死的独立预测指标,HRV减小对猝死的预测与致死性室性心律失常有关。室性心律失常(VA)和心肌缺血等诸多心脏病理变化过程多伴有HRV的改变。 在临床中较长时间输注GIK对心肌的保护作用都集中在心脏手术或心肌梗死方面的研究且争议很多,而术中短时间输注极化液对非心脏手术患者室性心律失常(VA)和HRV的影响尚无明确定论,本研究想在这方面做些探讨。 目的 探讨术中持续输注葡萄糖-胰岛素-钾盐(GIK,又称极化液)对老年患者术后2天室性心律失常(VA)和心率变异性(HRV)的影响,GIK是否有益于老年人安全度过围术期。 方法 1.病例选择和分组从2008年1月到2008年10月,经过广州军区广州总医院伦理委员会的批准,对50名入院准备行腹部胃肠道、腰椎内固定、下肢手术的患者进行术前评估并签署同意书,ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级,年龄≥65岁。排除标准包括:术前心电图检查发现左或右束支传导阻滞、心房颤动或扑动、起搏心律、肢体导联低电压者:术前生化检查发现高钾血症、低血糖者;术前或术后接受胰岛素、β受体阻滞剂、地高辛或奎尼丁等治疗者;对本研究药物有过敏史者;分为对照组(C组)和极化液组(G组)。 2.麻醉方法麻醉前30min肌肉注射苯巴比妥钠2mg╱kg,硫酸阿托品0.01mg/kg。入手术室平静10min后监测心电图(ECG)、无创血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SpO)。腹部或者腰椎手术采用气管插管全麻,氟芬合剂(氟哌利多与芬太尼按50:1混合)4.0ml,丙泊酚1.0～1.5mg/kg,顺式阿曲库铵0.2mg/kg,依次静脉注射诱导插管。术中麻醉机控制呼吸,潮气量8～10ml/kg,呼吸频率12～14次/分钟,PCO控制在30～40mmHg,采用丙泊酚4～6mg·kg·h复合瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg·min全凭静脉麻醉维持,根据需要静脉注射顺式阿曲库铵0.1mg/kg维持肌松;下肢手术采用腰硬联合麻醉,于L3/4或L4/5穿刺,蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因7～12mg,然后置入硬膜外导管大约3.0～5.0cm,麻醉平面控制在T左右,术中硬膜外根据需要适当追加1%利多卡因+0.25%左旋布比卡因3.0～5.0ml。术中输注平衡液和胶体液维持血容量,G组检测完血糖后即输注GIK(50%GS50ml+正规胰岛素10IU+10%