ICU护理不良事件发生的5W1H分布特征

作     者：谢颖彬 庄耀宁 

作者机构：莆田学院附属医院重症医学科351100 

出 版 物：《国际护理学杂志》 (international journal of nursing)

年 卷 期：2020年第39卷第14期

页      面：2525-2528页

学科分类：1011[医学-护理学（可授医学、理学学位）] 10[医学] 

主　　题：护理不良事件 5W1H ICU 分布特征 

摘      要：目的:探讨ICU护理不良事件发生时5W1H特征分布情况,为制定相应的防范措施提供依据。方法:文献回顾分析某三级甲等综合性医院2014年12月至2018年12月非惩罚性上报的53例护理不良事件,按照5W1H分布特征进行对比分析。结果:What发生的类型:非计划性拔管是ICU护理不良事件发生率最高的一种类型,占比高达43.40%;Why发生的原因:工作量过大、患者的疾病因素、工作能力不足、交接班不到位是主要原因;Who发生的主体:护士在职称、工作年限、层级及岗位分布上具有明显差异(P0.05),患者在APACHE-Ⅱ评分、RASS镇静镇痛评分、NAS护理工作量评分、各类管道数量、机械通气及人工气道上具有明显差异(P0.05);When发生的时间分布:交接班前后及下夜班是发生的高发期,其中02:00~04:00达到高峰;Where发生的地点分布:附加床及单人隔离间发生例数与床位比高于正床;How希望今后的改进措施:减轻护士工作负荷的期望值分数最高。结论:ICU护理不良事件发生在5W1H具有一定的特征性,按照5W1H对其分析,了解护理不良事件发生的原因及特点,可以作为一种有效的分析手段,为减少ICU护理不良事件的发生寻找有效管理措施,提供分析依据。