基于Reason模型给药错误不良个案分析
Analyzing Error Medication Adverse Case Based on Reason Model作者机构：第二军医大学护理学院上海200433
出 版 物：《解放军医院管理杂志》 (Hospital Administration Journal of Chinese People's Liberation Army)
年 卷 期：2015年第22卷第8期
页 面：782-785页
学科分类：12[管理学] 1204[管理学-公共管理] 120402[管理学-社会医学与卫生事业管理(可授管理学、医学学位)] 1004[医学-公共卫生与预防医学(可授医学、理学学位)] 10[医学]
主 题：Reason模型 护生 给药错误 不良事件 个案分析
摘 要：由于护生在临床实习阶段缺乏经验,与护生相关的护理不良事件频频发生。Reason提出的组织事故模型指出,在不良事件中,虽有一部分来自个人的疏忽或技术的不良,但是更大部分来自系统、程序、工作环境中的潜藏失误。本文运用Reason模型,对一例护生临床实习期间经历的护理给药错误不良事件进行分析,寻找出事件背后潜在的环境与组织漏洞,并提出相关对策,以避免类似事件再次发生。
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